motiverende gespreksvoering in de klinisch psychiatrische behandeling

Dit artikel is in ontwikkeling en de inhoud en kan dagelijks worden aangepast.
Sommige delen van dit artikel zijn rechtstreeks uit bestaande literatuur overgenomen. Voorlopig dienen deze stukken als een inspiratie met als doel een aanpassing voor de klinisch psychiatrische behandeling te ontwikkelen.
Ervaringen en bijdragen zijn welkom en kunnen gemaild worden aan Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken. wanneer uw bijdrage aan het artikel geplaatst wordt zal u als bron vermeld worden.

Miller, W.R.(1983) Miller, William R.(1983). Motivational Interviewing with Problem Drinkers.Behavioural Psychotherapy, 11, pp 147-172. introduceerde de term "motivational interviewing". Zijn onderzoek richtte zich op de preventie en behandeling van verslaving.
De gespreksmethode "motivational interviewing" in het Nederlands vertaald als "motiverende gespreksvoering" werd door Miller, W.R. and Rollnick, S. (1991) Miller, W. R. and Rollnick, S. (1991) Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behavior. New York: Guilford Press, (1991) ontwikkeld.

Miller en Rollnick (2014) Miller,William.R., Rollnick, Stephen, Motiverende Gespreksvoering, Derde editie, Mensen helpen veranderen. Utrecht. Ekklesia R. (2014) . beschrijven deze gespreksmethode als volgt:

Motiverende gespreksvoering is een op samenwerking gebaseerde, doelgerichte communicatie stijl die in een sfeer van acceptatie en compassie speciaal aandacht heeft voor verandertaal. Motiverende gespreksvoering is ontworpen om door middel van het ontlokken, verkennen en versterken van iemands persoonlijke redenen voor verandering, hulp te bieden een bepaald doel te verwezenlijken.

De inzichten uit motiverende gespreksvoering hebben inmiddels implicaties voor de gespreksvoering in een zeer breed veld waar mensen hun leefwijze dienen aan te passen. Denk hierbij aan de de medische wereld: Mensen die hun leefwijze dienen aan te passen vanwege hart en vaatproblemen, hoge bloeddruk of diabetes, rugproblemen en HIV. Denk aan het psychiatrische veld behandeling van patiënten met angststoornissen, post traumatische stress stoornissen, obsessieve compulsieve stoornissen, depressie, eetstoornissen en psychotische stoornissen. Ook in de reclassering heeft motiverende gespreksvoering ingang gevonden.

Motiverende gespreksvoering in de klinisch psychiatrische behandeling
Dit artikel pleit voor een brede invoering van motiverende gespreksvoering in de klinische behandeling van psychiatrische patiënten. Verder is dit artikel een inleiding in motiverende gespreksvoering, bedoeld voor hulpverleners en patiënten. Voor patiënten omdat zij recht hebben op kennis over deze gespreksstijl die in de toekomst waarschijnlijk breed ingevoerd zal worden in de psychiatrie. Het begrip "hulpverleners" dient breed opgevat te worden: psychiatrisch verpleegkundigen, medewerkers dagbesteding, pm/drama/muziek therapeuten verzorgenden, zorg-assistenten, maatschappelijk werkenden, psychologen aio's, anio's, psychiaters, huisartsen, activiteiten begeleiders en de afdelingssecretaresse.

Het brede belang van motiverende gespreksvoering voor de behandeling van psychiatrische patiënten
De reden voor een brede invoering van motiverende gespreksvoering in de klinisch psychiatrische behandeling is, dat deze gespreksmethode de belofte in zich draagt, de samenwerking tussen hulpverleners en patiënten te verbeteren. Dat is hard nodig. Hulpverleners lopen namelijk tegen grote problemen aan in deze samenwerking; google maar eens op compliance en "psychiatry".
Afspraken die gebrekkig of niet nagekomen worden door psychiatrische patiënten, hebben o.a.betrekking op medicatie adviezen, terugkoppeling, labcontroles, diëten, trainingen in coping strategieën, allerlei andere therapievormen, zelfzorg, financiën, dagbesteding en afspraken met familie.
Een review van medische literatuur over het nakomen van medicatie afspraken, die tussen 2003 en 2013 werd uitgevoerd wees uit, dat het niet of onvoldoende nakomen van medicatie afspraken in bijna 60% van alle heropnames de reden was voor het terugvallen in een psychose. Verder blijkt uit deze review dat patiënten die hun medicatie afspraken niet nakomen een 2,5 keer groter risico op heropname lopen vergeleken met patiënten die wel in staat zijn hun medicatie afspraken te blijven nakomen. Shuler, Kimberley M.(2014) Shuler, Kimberley M.2014. Approaches to improve adherence to pharmacotherapy in patients with schizophrenia.Dove Press. 8, 701–714. .
Shuler, Kimberley M.(2014) Shuler, Kimberley M.2014. Approaches to improve adherence to pharmacotherapy in patients with schizophrenia.Dove Press. 8, 701–714. somt een aantal studies op, waaruit blijkt dat een geslaagde samenwerking tussen schizofrene patiënten en hulpverleners, een goede voorspeller is van van een 2 keer betere medicatietrouw en het frequenter nakomen van poliklinische contacten. Behandelingen worden met deze benadering minder snel voortijdig afgebroken. Patiënten waarbij de hulpverlener de nadruk legt op samenwerking, hebben een betere controle over hun positieve en negatieve symptomen en vallen minder snel terug in alcohol- en drugsmisbruik. Ook slaagt deze groep patiënten er beter in zich in een zelfstandige woonsituatie te handhaven.
Het belang van een goede samenwerking tussen hulpverlener en psychiatrisch patiënt dient de gezondheid van de patiënt en is tegelijkertijd van grote sociaal-, maatschappelijke en economische betekenis. Zeker wanneer heropnames in een psychiatrisch ziekenhuis hiermee voorkomen kunnen worden. Het is daarom goed dat de hulpverlener zich verdiept in remmende en bevorderende factoren voor de samenwerking met de patiënt en diens uitvoering van behandelafspraken

Intermezzo:
Uw buren klagen over nachtelijke herrie of dat u uw tuin niet opruimt. De politie is aan de deur geweest. "Kan het geluid in de nacht zachter?" De huisarts komt onaangekondigd.
    H. “Hoe gaat het met u?”
    P. “goed. Wat komt u doen?”
    H. “Ik heb telefoon gehad o.a. van de politie”
    H. “Mensen maken zich zorgen over u. Zij horen u in de nacht vaak schreeuwen en zien steeds meer rommel in uw tuin. Dat was eerst niet zo"
    P. “Er is niets aan de hand. Die rommel in de tuin zou vorige week opgeruimd worden. Iemand komt mij helpen maar die is nog niet geweest.”
    H. “Hoe heeft u vannacht geslapen? Vanmorgen kreeg ik een telefoontje dat men u in de nacht hoorde schreeuwen.
    P. “Toevallig afgelopen nacht minder"
De dokter stelt slaapmedicatie voor. U vindt het niet echt nodig. maar OK. U haalt het recept niet op. Enkele dagen later staat er weer iemand voor de deur Hij is verpleegkundige en lid van het FACT team. De dokter heeft hem gestuurd. Hij heeft vernomen dat het niet goed met u gaat en dat u het recept niet opgehaald heeft.
Mensen komen u ongevraagd hulp aanbieden die u in uw beleving niet nodig heeft. Het kan zelfs gebeuren dat de politie voor uw deur staat en u meeneemt naar het politiebureau en uiteindelijk naar een psychiatrisch ziekenhuis.
Zou u deze dokter of verpleegkundige dankbaar zijn voor hun "zorgen" en hun adviezen opvolgen?

Factoren die samenwerking en uitvoeren behandelafspraken remmen:
Remmende factoren in de samenwerking met de patiënt en het nakomen van behandelafspraken zijn in te delen in:
- Hulpverlenersfactoren
- Omgevingsfactoren
- Medicatiefactoren
- Patiëntfactoren

Hulpverlenersfactoren
Vaak ervaren hulpverleners, dat het moeilijk is met patiënten in gesprek te gaan. Hoe te reageren op verwarde uitspraken en waanideeën? Hoe tot samenwerking te komen?
Wanneer behandeladviezen voor patiënten de vorm hebben van ongevraagde voorschriften die ontspruiten aan de inschatting en initiatieven van de hulpverlener en te weinig aansluiten op de intrinsieke motivatie en inzichten van de patiënt, is de kans groot dat patiënten deze adviezen niet of slechts deels opvolgen.
Hulpverleners zoals psychiaters zijn druk bezette mensen. Niet altijd is er tijd voor een langere periode van wekelijkse afspraken met daarin, psycho-educatie en het nauwgezet proactief volgen van de werking en bijwerkingen van de medicatie. Men verwacht medicatietrouw van patiënten maar om dit te bewerkstelligen dienen hulpverleners ook behandelaar-trouw te leveren.
Een andere remmende factor voor de samenwerking en het nakomen van afspraken, is wanneer hulpverleners en belangrijke anderen, gewild en ongewild -door het niet juist inschatten van de impact van een psychose - uitgesproken en onuitgesproken te hoge of te lage verwachtingen stellen en daardoor kritiek uiten die voor patiënten de lading heeft van overbezorgdheid, neerbuigendheid, vooroordeel en in het ergste geval een verwijt. Deze specifieke vorm van kritiek, is bekend onder de naam van expressed emotion (EE) en verhoogd het risico op een terugval in psychose.
Hulpverleners die teveel gefixeerd zijn op het ziektemodel zijn geneigd over het hoofd te zien dat een aantal gedragingen van patiënten niet zozeer symptomen zijn van hun psychose maar een noodzakelijke aanpassing ofwel coping. Contacten vermijden en alles bij het oude willen houden zijn in die zin eerder te zien als een vorm van aanpassing.
Hulpverleners in een klinische setting maken deel uit van een team. De hulpverlener kan met het dilemma kampen dat hij tegelijkertijd rekening moet houden met de teamopvatting t.o.v. de patiënt en tegelijkertijd naar de patiënt moet handelen volgens een inschatting die congruent is met de behoeften van de patiënt.

Omgevingsfactoren
Wanneer patiënten na hun ontslag uit de kliniek naar huis gaan kan het voor hen door het gemis van de dagelijkse verpleegkundige stimulatie, moeilijk zijn psychiatrische medicatie volgens voorschrift in te nemen en de bijkomende voorschriften zoals diëten en fitness vol te houden. Het initiatief nemen de hulp van de huisarts in te roepen, is helemaal een moeilijke zaak.
Shuler, Kimberley M.(2014) Shuler, Kimberley M.2014. Approaches to improve adherence to pharmacotherapy in patients with schizophrenia.Dove Press. 8, 701–714. Merken op dat patiënten die zich gestigmatiseerd voelen t.o.v. van hun omgeving omdat zij dagelijks medicatie moeten innemen en dus als patiënt beschouwd worden minder geneigd zijn deze medicatie te blijven innemen.
Door onbegrip in hun sociale omgeving kunnen patiënten ontmoedigd worden door te gaan met behandeling. "je wordt verslaafd aan die medicatie." "Het lijkt mij niet gezond dat je deze medicatie de rest van je leven inneemt". "Misschien gaat het zonder medicatie ook goed."

Medicatiefactoren
Het verloop van een psychose of depressie en de werking van de psychiatrische medicatie vereisen zeer langdurig gebruik van medicatie, gekoppeld aan een trage weinig aanmoedigende vooruitgang. Dat is iets wat patiënten zich in de beginfase van de behandeling onvoldoende realiseren. Dit met teleurstelling over de resultaten tot gevolg
De ongewenste bijwerkingen van medicatie zijn een andere reden dat het voor patiënten moeilijk is medicatie vol te houden. Na enige tijd de medicatie te hebben gebruikt, realiseren psychiatrische patiënten zich, dat de medicatie niet of onvoldoende brengt wat men gehoopt heeft Hierbij komt dat deze medicatie langdurig medicatie gebruikt dient te worden. Ga er maar aan staan.
- Patiënten moeten omgaan met immense bijwerkingen van de medicatie:
-
toename buikomvang
-
diabetes
-
toename cholesterol en trigliceryden
-
verhoging pols en bloeddruk
-
vermoeidheid
-
initiatiefloosheid
-
lusteloosheid
-
impotentie
-
tremors
-
slaapstoornissen
-
bewegingsonrust
-
tardieve dyskinesie
-
obstipatie
-
angsten
-
bewegingsonrust
-
speekselvloed
- Patiënten moeten verwerken dat medicatie onvoldoende helpt
- Patiënten moeten een zeer strikt medicatie- en leefregime volhouden: dieet, fitness
- Patiënten moeten de psychiatrische medicatie jaren adequaat innemen.
- Patiënt en psychiater moeten langdurig samenwerken mbt titreren medicatie
- Patiënten zijn angstig dat een medicatieaanpassing, het broze evenwicht verstoort.
- Het zelfstandig nakomen van een medicatieregime is voor psychiatrische patiënten een lastige opgave.
- Psychiatrische patiënten die afhankelijk zijn van middelen komen hun medicatieafspraken over het algemeen nog slechter na dan patiënten die niet afhankelijk zijn.
Om adequaat te kunnen omgaan met de werking en bijwerkingen van psychiatrische medicatie is een drastische aanpassing van je gedragspatroon noodzakelijk en veel energie en levenslust. Laat dit nu net ontbreken

Patiëntfactoren
Patiënten met een psychiatrische stoornis stellen de behandelvraag vaak niet. Zij komen naar de hulpverlener omdat zij gestuurd zijn door familie of nog sterker door een IBS.
Soms beleeft de patiënt de psychose als iets geweldigs: “De beste tijd van mijn leven”. “Ik kon de hele wereld aan”Het spreekt van zelf dat je dan niet vindt dat je hulp nodig hebt.
Patiënten zijn extra kwetsbaar voor stress:
patiënten ervaren stress bij daagse activiteiten en vermijden:
-
het organiseren van de dag.
-
Het betalen van rekeningen.
-
openbaar vervoer.
-
boodschappen in een drukke supermarkt.
-
samen te eten
-
verjaardagsfeestjes
-
in een stad te lopen
-
gesprekken met therapeuten
-
deelname aan activiteitentherapie
Daarboven op komt de de stress van het gesprek aangaan met de dokter, in de kliniek of buiten de kliniek. Er kan een psychotische beleving zijn dat de dokter hen afwijst of een psychotische angst dat men met de medicatie hun denken probeert te beïnvloeden en te controleren. Er is echter ook angst niet begrepen te worden of angst niet serieus genomen te worden, de angst lastig gevonden te worden en de vraag: 'hoe leg je het uit?'
De werking en bijwerkingen van de medicatie, dienen patiënten, idealiter met de behandelend arts te bespreken. Dat laatste vereist initiatief en vaardigheid tot samenwerken die deze geremde en contact vermijdende patiënten, moeilijk kunnen opbrengen.
Patiënten zijn bij opname in een kliniek veelal verward. initiatiefloos, uiten zich geagiteerd, zijn niet in staat tot een evenwichtig dag- en nachtritme en hebben een verstoorde consumptie van voeding en nicotine, cafeïne, alcohol en drugs.
De intrinsieke motivatie van psychiatrische patiënten wordt dus beheerst door angst voor hun psychotische belevingen, angst voor de overweldigende eisen en drukte van hun omgeving, overmatige gefixeerdheid op nicotine, cafeïne, middelen en het vermijden van de stress die daarmee samenhangt.

Nader over motiverende gespreksvoering

Het onderzoek van Shuler, Kimberley M.(2014) Shuler, Kimberley M.2014. Approaches to improve adherence to pharmacotherapy in patients with schizophrenia.Dove Press. 8, 701–714. , laat zien dat samenwerking tussen hulpverlener en patiënt bijdraagt aan een betere medicatietrouw van patiënten en een betere medicatietrouw is weer een voorspeller van het niet meer terugvallen in een psychose.
Miller en Rollnick vinden dat een goede samenwerking gebaseerd is op het vermogen van de hulpverlener de patiënt te beschouwen en te behandelen als gelijkwaardig. Bij het opbouwen van de relatie is daarom door de hulpverlener veel aandacht voor de deskundigheid en het perspectief van de patiënt met betrekking tot diens leven en problematiek. De hulpverlener beschouwt de patiënt als deskundig in de impact die een psychose op hem heeft en deskundig voor wat betreft de werking en bijwerkingen die hij ervaart van de psychiatrische medicatie. Behalve deskundig beschouwt de hulpverlener de patiënt als autonoom. De patiënt beslist of hij de medicatie gebruikt en of hij de adviezen van de hulpverlener opvolgt. De belangen van de patiënt worden door de hulpverlener op de eerste plaats gezet.
Om te kunnen handelen vanuit het perspectief van de patiënt en de samenwerking te optimaliseren, dient de hulpverlener over een aantal vaardigheden te beschikken die ontleend zijn aan de inzichten van Carl Rogers(1965) de psycholoog die de "client centered therapy" ontwikkelde. het gaat hier om de vaardigheden die worden kunnen worden aangeduid met het acroniem ORBIS (wereld). Dit staat voor:
- Open vragen,
- Reflecteren,
- Bevestigen of affirmatie
- Informeren
- Samenvatten

Het gidsende aspect van motiverende gespreksvoering:
Vergeleken met Rogers die zijn gespreksmethodiek als niet directief(niet sturend) schetste, beschouwen Miller en Rollnick (2014) Miller,William.R., Rollnick, Stephen, Motiverende Gespreksvoering, Derde editie, Mensen helpen veranderen. Utrecht. Ekklesia R. (2014) . hun methode als "gidsend". De hulpverlener kent als een goede berggids alle makkelijke en moeilijk beklimmingsroutes en weet wat er nodig is deze routes te volgen. Deze deskundigheid zal hij alleen gebruiken om de wensen van zijn klanten te vervullen. Hij zal alleen vanuit zijn deskundigheid informeren of adviseren wanneer de patiënt hem hierom verzoekt of na diens toestemming.
Alvorens tot een agenda van gespreksonderwerpen of veranderplan te komen zal de hulpverlener beginnen met het leggen van een samenwerkingsrelatie met betrekking tot de verander- en behoud- wensen van de patiënt. Hierbij zijn de vaardigheden, open vragen stellen, reflecteren, bevestigen, informeren en samenvatten van belang. De hulpverlener gaat actief op zoek naar verandertaal van de patiënt en stelt in overleg met de patiënte een gespreksagenda op met als doel te komen tot een veranderplan.
De antwoorden van de patiënt probeert de hulpverlener empathisch en reflectief te beluisteren. De hulpverlener luistert met name naar verandertaal en lokt deze verandertaal uit.

Tijdens gesprekken met de hulpverlener zal de patiënt ook behoudtaal uiten.

Behoudtaal is alles wat de patiënt zegt of uit over dat hij zijn situatie wenst te houden zoals die is.

Wanneer de patiënt behoudtaal uit, vermijdt de hulpverlener discussie en beweegt de hulpverlener mee.
Een voorbeeld
    P. "Ik wil geen medicijnen gaan gebruiken. Ik wil proberen of ik het zonder medicijnen redt"
    H. "Of u medicijnen gebruikt. Dat is helemaal U.
    Wat weet u over medicijnen?"
Meer over ORBIS.
De hulpverlener die de ORBIS vaardigheden begint toe te passen, dient zich te realiseren dat hij deze manier van werken lang dient vol te houden. De reflex de patiënt advies te geven moet langer onderdrukt worden om een beter inzicht te krijgen in de wereld en problemen van de patiënt.

1. Open vragen:
Door het stellen van open vragen probeert de hulpverlener achter de mening, gevoelens, prioriteiten en wensen van de patiënt te komen.
Open vragen geven de patiënt de ruimte en autonomie de antwoorden naar zijn eigen inzichten te formuleren.
De hulpverlener laat vervolgens d.m.v. empathisch luisteren aan de patiënt weten dat hij de antwoorden en inzichten van de patiënt begrijpt, kan verbreden en verdiepen.
Alvorens een open vraag te stellen, vraagt de hulpverlener de patiënt toestemming voor het stellen van de vraag. Vragen om toestemming een vraag te stellen, versterkt en respecteert de autonomie van de patiënt en diens keuze voor samenwerking met de hulpverlener. Ook in de gestelde open vraag, is het wenselijk de vraag om toestemming in te vlechten.
    H. "Vindt u het goed dat ik u enkele vragen stel over uw medicatie?"
    P. "Dat is goed."
    H. "Zou u mij willen vertellen, wat u weet van Clozapine?"
    P. "ik weet er niet veel van. Ik gebruik 2 keer per dag. Ik slik het al jaren. Volgens mij ben ik ongeveer 15 kg zwaarder sinds ik Clozapine gebruik. Ook heb ik nu diabetes. Dat vind ik heel vervelend"
    H. "U gebruikt Clozapine trouw. U merkt dat u, enorm bent aangekomen en dat u diabetes hebt gekregen. U vermoedt dat dit door de Clozapine komt en daar maakt u zich ernstig zorgen over.
    Wat weet u nog meer over Clozapine?"
    P. "Ik denk dat ik mijn zorgen met de dokter ga bespreken en vraag waarvoor ik het eigenlijk slik en of ik het moet blijven gebruiken. "
    H. "U bent er aan toe meer te weten over Clozapine en wil overleggen wat u het beste kan doen. Hoe gaat u dat aanpakken?"
    P. "Ik ga mijn persoonlijk begeleider vragen of hij een afspraak voor mij kan regelen"
    H. "De persoonlijk begeleider is iemand die u vertrouwt en die u helpt. Hoe zou hij u nog meer kunnen helpen dan een afspraak met de dokter maken?"
    P. "Misschien kan ik hem vragen om mee te gaan en me te helpen"
Wanneer de hulpverlener merkt dat de patiënt over een bepaald onderwerp meer wil weten of denkt dat hij vanuit zijn deskundigheid de patiënt kan helpen met kennis of informatie, vraagt hij eerst aan de patiënt wat hij allemaal al weet van dat onderwerp. Pas wanneer de hulpverlener tijdens het doorvragen merkt dat de kennis van de patiënt uitgeput is en hij deze als ontoereikend inschat, vraagt hij de patiënt eerst om toestemming verdere informatie te geven:
    P. "De dokter zegt dat ik het aan mijn schildklier heb. Ik heb nu Thyrax. Ik ben bang dat ik manisch wordt. Sinds vorige week heb ik liefst 750 mg. Seroquel"
    H. “U maakt zich zorgen over uw gezondheid”
    P. "Ja, ik voel me wel rustiger en heb goed geslapen"
    H. “U maakt zich zorgen over deze medicatie”
    P. "Ja."
    H. “Wat weet u over deze medicatie?”
    P. "De Seroquel is een dikmakertje."
    H. “Wat wil u meer weten over deze medicatie?”
    P. "Ik zal eens bij de huisarts navragen wat Thyrax voor medicatie is"
    H. “U wil niet piekeren over de toestand van uw schildklier en of u manisch wordt. U wil van de dokter meer weten over thyrax?”
2. Reflectief luisteren:
Na het stellen van een open vraag luistert de hulpverlener naar het antwoord van de patiënt en herhaalt hardop wat de patiënt gezegd heeft en gaat zelfs nog een stap verder door een beredeneerde gok te doen naar de bedoeling en gevoelens van de patiënt. Tegelijkertijd probeert de hulpverlener hardop te raden wat de patiënt daarna wil zeggen. De hulpverlener exploreert d.m.v. zijn beredeneerde gok of, hypothese wat de patiënt beweegt. Hij heeft hierbij speciaal aandacht voor het verlangen, vermogen, redenen en noodzakelijkheden van de patiënt en wel of niet waargenomen discrepantie met diens huidige leefwijze.
De hulpverlener vermijdt zijn reflectie vragend te laten klinken. Dit om het proces waarin de patiënt tijdens het gesprek verkeert, niet af te remmen. De hulpverlener biedt met zijn spiegeling een veronderstelde uitbreiding van het verhaal van de patiënt waarop deze kan verder borduren.

Belangrijk bij reflectief luisteren is empathie. empathie is de vaardigheid van een hulpverlener de wereld waar te nemen door de ogen van de patiënt, zich de problemen van de patiënt kunnen voorstellen en daarna helder aan de patiënt over te brengen dat hij naar de patiënt luistert en begrijpt wat deze zegt en voelt. Dit alles op een niet oordelende manier.
Benadrukt dient te worden dat empathisch luisteren niet betekent dat de hulpverlener sympathiseert met wat de patiënt te berde brengt.
Correct reflecteren van de emotie van de patiënt, naar de patiënt dient geen ander doel dan verheldering voor de patiënt. Doordat de patiënt zijn overwegingen en uitspraken terughoort van de hulpverlener, wordt de kans groter dat de patiënt over zijn eigen uitspraken begint na te denken en deze te onderzoeken.
    P. "Ja dat zei ik maar wat bedoelde ik eigenlijk?."
Dat kan er toe leiden dat de patiënt zijn mening herdefinieert.

    P. "Ja dat klopt maar daar komt ook nog bij dat mijn vader een bazige man was voor ons en tegelijkertijd gokverslaafd."

Deze nieuwe uitspraken kan de hulpverlener weer reflecteren met geen ander doel dan te onderzoeken wat de patiënt bezig houdt over het onderwerp van gesprek.

Voorbeeld C. Rogers (1974):Tijdens een gesprek maakt een patiënt negatieve opmerkingen over zijn vader.

    H. "Het klinkt alsof u boos bent op uw vader."
    P. "Nee, zo voelt het niet."
    H. "Ontevreden over hem"
    P."Ja.... Misschien."
    H. "Teleurgesteld."
    P. "Ja, dat is het. Ik ben teleurgesteld in hem. Ik ben teleurgesteld in hem vanaf dat ik een kind was. Ik ben teleurgesteld dat hij geen sterk iemand is."

voorbeeld(G.M. Schippers,2002):

    P: "Soms vraag ik me wel eens af of ik niet te veel drink.
    H: "Daar maak je je zorgen over"
    P: "Het ene moment wel, en het andere niet. Meestal drink ik gewoon, zonder er over na te denken, en dan voelt het ook niet als teveel."
    H: "Aan de ene kant drink je zonder dat je er je zorgen over maakt, en aan de andere kant… Vertel eens over zo'n moment dat je je zorgen maakt."
    P: "Nou, als ik ‘s morgens wakker word en me katterig voel en niet goed kan nadenken."
    H: "Nog meer"
    P: "Het lijkt me niet gezond om zo vaak een kater te hebben. Soms heb ik het gevoel dat ik dingen vergeet."
    H: "Dingen die je hebt gedaan terwijl je drinkt"
    P: "Ook. Ook wel op andere momenten."
    H: "Denk je dat dat van het drinken komt"
    P: "Ik weet het niet. Ik ken mensen die zeker zo veel drinken en die helemaal geen last hebben."
    H: "Het zit je dwars, maar bent er niet zeker van dat het van de drank komt"
    P: "Ja, vooral omdat het de laatste tijd erger wordt. Ik word al een dagje ouder, weet je!"
    H: "Je wil zeggen: het kan ook best andere oorzaken hebben"
    P: "Kijk, ik wil niet uitgemaakt worden voor dronkenlap, want dat ben ik beslist niet."
    H: "O, je bedoelt dat als je last hebt van je alcoholgebruik, je hoort tot de categorie dronkenlappen"
    P: "Ja, zoiets. Ik heb het best onder controle, hoor - ik drink nooit zoveel dat anderen veel aan me merken."
    H: "Dat is belangrijk voor je, hè, wat anderen van je vinden"
    P: "Natuurlijk, dat heeft iedereen toch?"
    H: "En gelukkig dat het drinken er nog niet toe leidt dat anderen het aan je merken."
    P: "Ja, hm. Toch zitten me wel dingen dwars. Vindt u dat ik moet stoppen?"
    H: "Ik wil samen met jou wel kijken naar jouw drinkgewoonten en de gevolgen en eventueel ook naar manieren om te veranderen als dat nodig is."
  • Tabel 1.1 Niveaus van reflectie(ArkowitZ en Miller 2011)
  • Uitspraak van de patiënt
    • P. "Zonder dat ik een aanleiding kan bedenken, voel ik me de laatste tijd meer depressief "
    Herhalen Herhaalt iets wat de spreker
    heeft gezegd.
      H. "De laatste tijd voel je je depressiever."
    Herformuleren Blijft dicht bij wat de spreker
    Heeft gezegd. Gebruikt een
    enkele herformulering of
    synoniem
      H. "Je verdriet wordt dieper en je begrijpt niet waarom."
    Parafraseren Destilleert of raadt de betekenis
    van wat de spreker heeft gezegd
    en reflecteert die.
      H. "Je zou willen begrijpen wat
      je stemmingswisselingen
      veroorzaakt."
    Emotie
    reflecteren
    Benadrukt de emotionele
    dimensie door woorden en
    beelden voor emotie in de
    reflectie op te nemen.
      H. Dat je je depressieve gevoelens
      niet kunt plaatsen maakt je
      onzeker en bang."
    Verschillende manieren van reflectief luisteren
    Bij reflectief luisteren moedigt de hulpverlener de patiënt aan tot zelfonderzoek. Simpel parafraseren kan er toe leiden dat de patiënt zich wat betreft onderzoek in een kringetje ronddraait en niet veel verder komt. Het kan dan helpen hetgeen de patiënt beweert wat kleiner te reflecteren. Met name wanneer er emotie in het spel is zoals boosheid. Er bestaan synoniemen die een geringere mate van boosheid uitdrukken zoals geërgerd en geïrriteerd.

    Kleiner maken
      P. "Altijd dat commentaar op mijn manier van opvoeden. Daar ben ik gewoon niet van gediend"
      H. "Je ergert je een beetje aan je moeder."
      P. "Ja, het irriteert mij gewoon, zoals zij mij altijd verbetert en bekritiseert."

    Groter maken:
    Als je de intensiteit van een door de patiënt geuite emotie groter maakt, is de patiënt geneigd deze emotie te bagatelliseren of weg te praten en zo terug te deinzen voor de oorspronkelijke bewering.

      P. "Altijd dat commentaar op mijn manier van opvoeden. Daar ben ik gewoon niet van gediend"
      H. "Je bent echt kwaad op je moeder."
      P. "Nou ja kwaad, dat ook weer niet. Ze blijft toch mijn moeder."
    3.Bevestigingen
    Bevestiging, in het Engels affirmation, staat niet zozeer voor bevestiging maar veeleer voor versterking, versteviging, ruggensteun, hart onder de riem. Hierbij wordt gedacht aan versterking van iemands opvattingen of pogingen iets te verbeteren aan zijn situatie. De hulpverlener reflecteerd de veranderpogingen die de patiënt besproken heeft. Initiatieven van de patiënt worden door de hulpverlener benadrukt of bekrachtigd niet door te complimenteren maar door de nadruk te leggen diens streven.
      H. "U bent serieus bezig iets aan uw situatie te veranderen"
      H. "Er was veel moed voor nodig om met je man te bespreken dat je HIV positief bent".
      H. "Ondanks alle stress van verhuizing en ondanks dat men je drugs heeft aangeboden heb je de drang om drugs te gebruiken weerstaan."
      H. "Je hebt besloten niet naar je zus te zoeken omdat je er eerst helemaal klaar voor wil zijn."
    Patiënten kunnen ook zelf affirmaties gebruiken. Een patiënt vertelde mij:
      P. "Ik heb veel gehad aan de affirmatie "angst is een slechte raadgever" Dit spreekwoord heb ik op de binnenkant van mijn kamerdeur geplakt, zodat mijn blik er op zou vallen elke keer bij het verlaten van mijn kamer. De eerste jaren merkte ik er niet veel van maar op sommige momenten wanneer mijn angst groot was bijvoorbeeld wanneer ik op het station liep en dacht dat mensen naar mij keken, schoot mij te binnen "angst is een slechte raadgever". Hierdoor realiseerde ik mij dat het mijn angst was en niet zozeer de blik van mensen die op mij gericht was. Datzelfde ben ik ook gaan doen met de "stemmen." Ik durf nu makkelijker met de trein te reizen en mijn stemmen zijn bijna helemaal weg."
    Een speciale manier van bevestiging is autonomie versterken:
    Het kan zijn dat de patiënt om welke reden dan ook besluit dat hij het onderwerp niet verder meer wil bespreken. De hulpverlener die motiverende gespreksvoering beoefent moet in staat zijn deze wending van de patiënt op te pikken. dat kan door een open vraag te stellen:

      H. "welke andere dingen wil u bespreken?"
    Het bevestigen van autonomie en zelfsturing bij de patiënt
      H. "Dat bepaalt u."
      H. "U hoeft hierover niets te vertellen wanneer u niet wil."
      H. "Zou u wat meer hierover willen vertellen?"
      H. "Vindt u het goed dat ik hierover informatie geef?"

    Het is belangrijk dat de hulpverlener de uitspraken en de gevoelens van de patiënt, reflecteert maar ook aan de patiënt overbrengt dat de uitingen van de patiënte belangrijk zijn voor de hulpverlener. Door mee te gaan in de wending die de patiënt in het gesprek aanbrengt respecteert de hulpverlener de behoefte en autonomie van de patiënt.
    Het proces van reflectief luisteren is iets wat de patiënt ondergaat als een bevestiging. Daarnaast geeft de hulpverlener ook complimenten en toont begrip. De hulpverlener versterkt de succeservaringen van patiënt door verandering in gedrag te bevestigen

      H. "Ik vond het fijn vandaag met u te praten en een beetje te leren kennen."
    Meegaan met de wendingen die de patiënt in het gesprek aanbrengt, betekent niet dat de hulpverlener zijn expertise laat varen.
    Wanneer de hulpverlener de patiënt wil laten profiteren van zijn expertise zal dat altijd gebeuren door met de patiënt samen te werken. In motiverende gespreksvoering is samenwerking tussen patiënt en hulpverlener belangrijk.

    De therapeut kan door een specifieke opmerking of opvatting van de patiënt in een nieuw kader te zetten, deze opvatting versterken.
      P. "Ik probeer al 10 jaar te stoppen met blowen. Het is me gelukt een heel jaar te stoppen maar ik ben weer teruggevallen. Ik ben in een dd-kliniek geweest maar telkens begin ik weer te gebruiken. Het lukt mij niet"
      H. "Ik hoor u zeggen dat stoppen met blowen heel belangrijk voor u is. U bent er al jaren mee bezig. U heeft op meer manieren geprobeerd te stoppen. Soms lukte het een tijdje. Tot nu toe is het u niet gelukt. Ik hoor uw bezorgdheid hierover. Het lijkt dat u nog niet de juiste manier hebt gevonden om met blowen te stoppen."
      H. "Wat zou u volgende stap kunnen zijn?"
    Dit herkaderen door op het verandergedrag van de patiënt te focussen, versterkt het besef bij de patiënt, dat hij inderdaad dingen probeert om te stoppen met drugs. Tegelijkertijd is deze interventie minder gericht op de wanhoop van de patiënt maar meer op diens kracht van volhouden en dat er verder gezocht kan worden naar een manier die wel werkt om drugs te laten staan. Dit is het "versterken"van diens kracht van volhouden en de hoop van de patiënt dat de beste methode nog gevonden kan worden.
      P. "Ja ik probeer te stoppen met blowen en soms lukte het"
    Het "versterken" en "verstevigen" van de pogingen van een patiënt iets te veranderen aan zijn situatie kan natuurlijk ook gedaan worden door complimenteren. De hulpverlener kan bijvoorbeeld zeggen:
      H. "Ik vindt het geweldig dat u iets aan uw situatie verandert"
    Bij versterken door middel van een compliment dient wel aangetekend te worden, dat het dan meer de hulpverlener is die bepaalt dat het goed is waar de patiënt mee bezig is.
    Beter is de poging van de patiënt zelf te bekrachtigen. Een volgende reactie van de de hulpverlener richt zich meer op de eigen kracht van de patiënt:
      H. "U bent serieus bezig iets aan uw situatie te veranderen"
    4. Informatie en advies geven
    Het geven van informatie en advies zet de hulpverlener vooral in als het de patiënt helpt om te veranderen. Belangrijk hierbij is dat de hulpverlener toestemming vraagt aan de patiënt om informatie en advies te geven. Ongevraagde informatie of advies kan leiden tot weerstand. Wanneer de patiënt toestemming geeft, vergroot de hulpverlener zijn bereidheid om te luisteren.

    De uitgangspunten hierbij zijn:
    Zowel de hulpverlener als de patiënt zijn expert. de hulpverlener als professional en de patiënt als het om hemzelf gaat en zijn pogingen om te veranderen.
    Zorg ervoor dat de informatie goed aansluit op de ambivalentie van de patiënt en wat de patiënt kan helpen om verder te gaan in het veranderingsproces.
    Zoek goed uit wat de patiënt al weet en waar de patiënt informatie over wil.

    Voorbeeld informatie en advies gevenvrij ontleend aan:ggz ecademy (2014) e-learning cursus van ggzecademy: Motiverende gespreksvoering 1 t/m 4
      H. We hebben het gehad over uw somberheid, uw problemen met uw vrouw en dat het op uw werk minder goed gaat. Hoe zou u het vinden bij uw alcoholgebruik stil te staan?"
      P. "Is dat een probleem? Het helpt mij juist"
      H. "Het ontspant u zoals u eerder zei. U krijgt de indruk dat ik u de alcohol wil afnemen"
      P. "U begint er niet voor niets over"
      H. "U bepaalt of u doorgaat met alcoholgebruik. Wat ik graag zou willen is u iets meer vertellen over de relatie tussen uw alcoholgebruik en uw somberheidsklachten. Het is aan u wat u met deze informatie doet."
      P. "Hm"
      H. "Hoe vindt u dat?"
      P. "Dat is goed"
      H. "Wat weet u al over de invloed van alcohol op somberheid?"
      P. "Ik voel mij er even goed door"
      H. "Het klopt dat alcohol even ontspant en het piekeren stopt. Je slaapt makkelijker in. Dat is wat alcohol voor eventjes doet. Er is ook een andere kant van alcohol. Je slaapt beter in maar het doorslapen wordt slechter. Hoe langer en meer je drinkt hoe vaker je in de nacht wakker kunt worden. Als je dan wakker ligt slaap je moeilijker in en begin je meer te piekeren. De volgende morgen ben je dan moe en niet uitgeslapen. Je ziet dan op tegen de dag. Wat herkent u hiervan?"
      P. "Wanneer ik in de ochtend uit bed kom ben ik vaak moe. Ligt dat aan de alcohol?"
      H. "Dat kan. Wat herkent u nog meer?"
      P. "Dat piekeren"
      H. "Wakker worden, piekeren en moe zijn wanneer u uit bed komt herkent u."
      P. "Ik wist niet dat het door de alcohol kwam. Ik dacht de somberheid."
      H. "Dat is nieuw voor u?"
      P. "Dat kun je wel zeggen, ja."
      H. "Vindt u het goed dat ik u hierover nog iets meer vertel?"
      P. "Knikt"
      H. "Alcohol ontspant u zei u. Dat is ook iets wat alcohol op korte termijn met je doet. Wat alcohol echter ook doet is dat je je gejaagder en gespannen voelt na de ontspanning. Mensen hebben dan de neiging nog meer te gaan drinken om zich weer te ontspannen. Hiermee worden spanningsklachten in stand gehouden. Hoe klinkt dat?"
      P. "Ik drink niet zoveel."
      H. "Het valt u rouw op het dak dat het op de lange duur anders uitpakt dan je wil"
      P. "Moet ik dan stoppen met alcohol"
      H. "Dat is een mogelijkheid. Daar zou u voor kunnen kiezen."
    Er zijn meerdere manieren om informatie te verstrekken en advies te geven, in samenwerking met de patiënt. Wanneer de hulpverlener bij het informatie verstrekken de samenwerking zoekt met de patiënt, biedt dat het voordeel, dat er gebruik wordt gemaakt van de expertise die de patiënt heeft over zijn situatie en wat zijn ziekte en de behandeling met hem doet in combinatie met de deskundigheid van de hulpverlener.
    Een manier om informatie aan de patiënt te verstrekken waarbij de samenwerking met de patiënt centraal staat heet: “ontlokken, aanbieden, ontlokken.” Nadat de hulpverlener de patiënt gevraagd heeft, of hij akkoord gaat met het verstrekken van nadere informatie en de patiënt hiermee ingestemd heeft, zal de hulpverlener na het verstrekken van informatie opnieuw een open vraag stellen om de kennis en mening van de patiënt over zijn noodzakelijke behandeling verder te exploreren maar ook om bij de patiënt de exploratie van kennis te faciliteren.

    Stappenplan informatie of advies geven

    Stap 1

    Ontlok

    Ontlok de kennis die de patiënt al weet. Maak de patiënt enthousiast over meer informatie en vraag vervolgens toestemming om informatie te geven

    Stap 2

    Aanbieden

    Geef gerichte informatie over wat de patiënt moet en wil weten. Zorg ervoor dat de informatie duidelijk en beperkt is. Houd de informatie kort en krachtig

    Stap 3

    Ontlok

    Ontlok een reactie bij de patiënt. Laat hem zelf beslissen wat deze informatie voor hem betekent, of op welke wijze deze informatie hem kan helpen bij het veranderen.

      P. “De Leponex maakt mij wat rustiger maar tegelijkertijd zeggen de stemmen dat ik het beter niet kan nemen. Dan gooi ik het in de prullenbak”
      H. “De Leponex helpt u beter voelen, tegelijkertijd neemt u de medicatie soms niet in omdat de stemmen dat zeggen”
      H. “Vindt u het goed dat ik u hier een advies over geef?”
      P. “Help yourself”
      H. “Het is beter de medicatie aan de verpleging terug te geven”
      H. “Wat vindt u hiervan?”
      of "Hoe zou dit u kunnen helpen?
      of "Misschien wil u een ander voorstel doen."
    Zoals in het begin van dit artikel is aangestipt, zijn de gedragsaanpassingen die nodig zijn wanneer iemand aan een psychiatrische ziekte lijdt, complex en niet makkelijk tot stand te brengen. Een ander probleem bij mensen die hun gedrag dienen te veranderen, is, dat het voor hen niet altijd duidelijk is, wat de nadelige gevolgen kunnen zijn, wanneer zij hun gedrag niet veranderen. Voor iemand die meer psychotisch is omdat hij dagelijks blowt is het moeilijk te herkennen dat deze psychose verergert doordat hij blowt. Slaapproblemen worden voor een deel in stand gehouden door cannabisgebruik. Tegelijkertijd ervaart iemand met slaapproblemen voor een belangrijk deel rust na het cannabisgebruik. Patiënten die stoppen met antipsychotica of te weinig gebruiken worden hierdoor niet meteen psychotisch.

      H. “wat weet u van de lange termijn effecten van het niet innemen van Zyprexa?”
      P. “Ze zeggen dat ik dan weer psychotisch wordt. Ik begrijp echter nu veel beter waarom ik in de war ben geraakt en welke gedachten en ideeën niet kloppen. De volgende keer laat ik het niet meer zo ver komen.”
      H. “Zou u van mij willen horen wat wij weten over stoppen met Zyprexa?”
      P. “OK.”

    Vervolgens kan de hulpverlener de patiënt vertellen wat bekend is over met zyprexa stoppen en de patiënt hierover ook schriftelijke informatie aanbieden. Hierna kan de hulpverlener opnieuw informatie van de patiënt en zijn mening hierover ontlokken.

      H. “wat zijn uw gedachten hierover?”
      Hoe past dit bij uw situatie?
      P. “Het overkomt mij niet meer dat ik psychotisch wordt. De stemmen hebben mij alleen rare dingen laten doen. Ik zal niet meer doen wat de stemmen mij opdragen.”

    Wanneer het je doel als hulpverlener is de patiënt strikt aan de Zyprexa te houden, zie je mogelijk een belangrijk aspect van wat de patiënt zegt over het hoofd: De uitspraak van de patiënt: “Ik zal niet meer doen wat de stemmen mij opdragen”, is een vorm van verandertaal bij de patiënt die de hulpverlener zal proberen aan te moedigen

      H. “ Ik hoor u zeggen dat u in het verleden niet in de gaten had dat de stemmen u alleen maar ellende brachten en dat u nu beseft, dat doen wat stemmen zeggen of u afraden, zal leiden tot situaties waarin u niet in terecht wil komen. U neemt u zelf voor niet meer op de stemmen te reageren.”
    5. Samenvatten:
    De hulpverlener vat samen wat wat de patiënt over een kleine periode van het gesprek gezegd heeft en structureert hiermee de inhoud van het gesprek. Het samenvatten is meer dan alleen in het kort herhalen wat de patiënt gezegd heeft. De hulpverlener herformuleert de inhoud, doet een poging de betekenis af te leiden uit wat er gezegd is en legt de nadruk op waargenomen gevoelens in de uitingen van de patiënt. Samenvatten wordt gebruikt om dingen die de patiënt heeft gezegd aan elkaar te koppelen. Deze samenvattingen werken in die zin dat de patiënt zich gehoord voelt en zich daardoor gesterkt kan voelen in wat hij gezegd heeft. Het kan de patiënt stimuleren zijn overwegingen aan een nadere beschouwing te onderwerpen.
    Er zijn 3 soorten samenvattingen die een hulpverlener die motiverende gespreksvoering beoefent, kan maken:

    Verzamelende samenvattingen:
    De hulpverlener weerspiegelt in ander bewoordingen alle uitspraken die de patiënt heeft gezegd met betrekking tot bijvoorbeeld: diens gewenste verandering en sluit deze samenvatting af met een opmerking in de trant van: en verder?

      H. "U zegt dat u dat u een stap verder wil en met ontslag naar RIBW. Dan is het handig zelf de medicatie en financiën te gaan beheren. U gaat u eigen pinpas aanvragen en aan de dokter en verpleegkundigen vragen te gaan oefenen met medicatiebeheer. En verder?"
    Koppelende samenvattingen:
    De hulpverlener kan dingen in de samenvatting inbrengen die een patiënt bijvoorbeeld in een eerder gesprek geuit heeft en deze verbinden met wat de patiënt in het huidige gesprek zegt. Koppelende samenvattingen kunnen bijvoorbeeld gebruikt worden om de ambivalentie van de patiënt voor het voetlicht te brengen.

      H. "U Kreeg laatst de opdracht van uw stemmen dat u uw kleding moest weggooien en u deed dat ook. U zegt nu dat uw stemmen soms prettig zijn en op ander momenten vervelend. U bedoelt dat het moeten weggooien van kleding tot de vervelende opdrachten hoort. U bent juist gehecht aan uw kleding."
    De overgankelijke samenvatting:
    Deze kan aan het einde van de zitting met de patiënt gebruikt worden of om een overgang te benadrukken van de onderzoekende fase naar de actiefase van de patiënt

      H. "U vertelt dat u zo schrikt van harde geluiden dat u telkens een tijd op bed moet gaan liggen. U moet dan ook steeds denken aan die ene keer dat u heel erg schrok van een hele harde klap van de buren. U heeft daar last van en u hoopt dat wij de volgende bijeenkomst met EMDR hier iets aan kunnen veranderen."

    Het zich door een ander in zoveel mogelijk aspecten gespiegeld en begrepen zien biedt de patiënt mogelijkheden over zijn twijfels verlangen, vermogen, redenen en noodzaak m.b.t. status quo en verandering na te denken.

    De werkwijze van motiverende gespreksvoering
    Om tot verandering te komen is een bepaalde opbouw te onderscheiden die weergegeven wordt in onderstaand schema dat ontleend is aan Miller en Rollnick(2014) Miller,William.R., Rollnick, Stephen, Motiverende Gespreksvoering, Derde editie, Mensen helpen veranderen. Utrecht. Ekklesia R. (2014) .

    Wanneer je bovenstaand schema bekijkt zie je een piramide bouwwerk dat we voor het gemak veranderingspiramide noemen en bestaat uit 4 verschillende bouwlagen. Voor het bouwen van al deze lagen gebruikt de hulpverlener de genoemde vaardigheden ORBIS.

    de onderste bouwlaag, het breedste en zo u wil sterkste fundament is het zorgen voor een samenwerking waarbinnen gelijkwaardigheid tussen hulpverlener en patiënt bestaat.
    De volgende laag is het vestigen en beperken van de gemeenschappelijke aandacht op voor de patiënt belangrijke verander onderwerpen. De hulpverlener zal dan in samenspraak met de patiënt een soort gespreksagenda opstellen van onderwerpen, die de patiënt naar voren brengt maar ook dingen die de hulpverlener opvallen. Er wordt een focus aangebracht.
    De laag die daarna gebouwd wordt is het uitdiepen van deze veranderonderwerpen en gebeurt doordat de hulpverlener zoveel mogelijk verandertaal aan de patiënt probeert te ontlokken.
    De voltooiing van de opbouw ofwel het veranderplan, behelst het maken van een plan, de hoeveelheid verandertaal en de sterkte van de verandertaal zijn met name het sein te komen tot een veranderplan, het committeren met het plan en de uitvoering van de geplande verandering.
    Een bouwwerk vergt onderhoud. Dat betekent dat er tijdens het hele hulpproces of veranderingsproces aan alle bouwlagen gewerkt moet blijven worden Ook tijdens het maken van het veranderplan werken hulpverlener en patiënt aan gelijkwaardige relatie.
    Ook tijdens het werken aan een gelijkwaardige relatie ontlokt de hulpverlener bij de patiënt verandertaal. Tijdens het ontlokken van verandertaal of het werken aan met de patiënt aan een behandelplan kan de hulpverlener ook de agenda opnieuw aanpassen.

    Hoe zoekt de hulpverlener samenwerking met een psychiatrische patiënt patiënt
    In een psychiatrische kliniek, ligt het voor de hand dat de hulpverlener naast het het werken aan verstandhouding, met toestemming van de patiënt, door open vragen, onderzoekt hoe de opname in de beleving van de patiënt verlopen is.
    Het volgende voorbeeld komt uit een artikel van Stanley G. McCracken en Patrick W. Corrigan(2008) McCracken, Stanley G., and Patrick W. Corrigan. 2008. Motivational interviewing for medication adherence in individuals with schizophrenia. In Motivational Interviewing in the Treatment of Psychological Problems, Hal Arkowitz and William R. Miller, eds. 249-76. New York: Guilford. .
    Patiënt is een ongehuwde man van 27 jaar, die bij zijn moeder woont. Zijn moeder maakte zich ernstig zorgen omdat patiënt zijn medicatie niet meer innam, in toenemende mate paranoïde werd en last had van auditieve hallucinaties waarin hij vernam vermoord te zullen worden. De politie bracht hem na een telefoontje van zijn moeder naar de afdeling spoedeisende hulp. Hij werd gediagnosticeerd als schizofreen, paranoïde type. Kort na de opname vond het volgend gesprek plaats. Hoewel zijn symptomen in hevigheid verminderden, was Patiënt nog steeds achterdochtig en op zijn hoede. Hij ontkende dat hij stemmen hoorde, maar de verpleging vermoedde dat dit wel het geval was op momenten dat hij niets om handen had. Onderstaand gesprek had als doel samenwerking en van patiënt te horen wat er volgens hem voorgevallen was en hoe hij denkt over zijn opname.
      H. "Ik zou graag willen begrijpen wat er gebeurd is en waarom u hier bent. U weet dat ik ook met u moeder heb gesproken, maar ik zou graag horen wat u ervan denkt. Is dat goed?"[toestemming vragen voor open vraag]
      P. "Ja, dat wil ik wel. Ik ben niet echt ziek. Ik ben in het ziekenbuis omdat mijn moeder en ik ruzie hadden en toen heeft ze de politie gebeld."
      H. "Het is fijn dat u uw kant van het verhaal aan mij wil vertellen. U wil helpen bij het zoeken naar een oplossing."[bevestiging]"Dus u bent hier omdat de politie u hier heeft gebracht, nadat u moeder hen gebeld had."[simpele reflectie]
      P. "Ja. Ze kwamen binnen, grepen mij beet en stopten me in de politiewagen."
      H. "Dat klinkt alsof u niet mee wilde gaan en u tegen u wil hier naartoe bent gebracht. Dat moet knap angstig zijn geweest. [uitdrukking geven aan empathie]"
      P. "Dat was het ook en ik werd er aardig gek van. Iedereen vindt altijd dat ik dingen moet doen die ik niet doen wil. M'n moeder blijft maar zeuren dat ik die pillen in moet nemen."
      H. "U voelt u gedwongen om dingen te doen, zoals tabletten innemen. Hadden jullie daar ruzie over?"[Complexe reflectie]
      P. "Ja. En over andere dingen."
      H. "Zou u daar wat meer over willen vertellen?" [toestemming vragen voor open vraag]
      P. "ik weet het niet. Waarom wilt u dat allemaal weten?"
      H. "Als ik zou weten wat er aan de hand is, kan ik beter zien of ik u ergens mee kan helpen. Maar u hoeft natuurlijk niets te zeggen, als u dat niet wilt. Dat bepaalt u."[ benadrukken autonomie of persoonlijke controle]
      P. "Ja, dat is misschien wel goed, maar ik ga het niet over de pillen hebben. Van die pillen voel ik me echt waardeloos."[behoudtaal, status quo taal]
      H. "Waar het mij nu om gaat, is zo goed mogelijk te begrijpen wat er gebeurde." [vermijdt discussie]
      P. "Oké, maar sommige stukjes zijn een beetje verwarrend. Sommige dingen vindt u misschien gek."
      H. "Het is lastig om u alles nog te herinneren..."[complexe reflectie]
      P. "Ik weet nog dat ik baalde van mijn moeder. Ze wilde het maar niet begrijpen. ik was bang dat mensen me echt iets zouden aandoen en zij wilde alleen maar over die rotpillen praten. Wat vindt u daarvan?"
      H. "Dat was echt angstig en frustrerend. Het lukte zelfs niet om u moeder te laten begrijpen wat er gebeurde."[uitdrukking geven aan empathie]
      P. "Ja. Er waren stemmen die me bedreigden; en het was allemaal zo verwarrend. Het was echt vreselijk en ze wilde het maar niet begrijpen."
      H. "Het werd steeds lastiger."[uitdrukking geven aan empathie]
      P. "... en toen stond de politie binnen. ik wilde mijn moeder echt niks doen. Ik heb nog nooit iemand wat gedaan."
      H. "U wilde alleen een veilige plek.[complexe reflectie]"
      P. "Ja, waarom snappen ze dat niet?"
      H. "Op dit punt wil ik samenvatten wat u mij verteld heeft. U bent hier gekomen omdat uw moeder u door de politie uit haar huis heeft laten halen. Jullie hadden ruzie omdat zij wilde dat u uw medicatie zou nemen. U was wanhopig dat zij u niet begreep dat u zich niet veilig voelde en wilde haar niets aandoen. Heb ik iets vergeten?"[samenvatting]"
    Om tot een gelijkwaardige relatie te komen accepteert de hulpverlener de patiënt zoals hij is. Dat doet de hulpverlener door via open vragen de patiënt uit te nodigen dingen over zijn situatie te vertellen en wenselijke veranderingen te benoemen. Dat wat de hulpverlener hoort, ziet en voelt bij de patiënt zal hij zo helder en nauwkeurig mogelijk reflecteren naar de patiënt. Hij bevestigt autonomie en gelijkwaardigheid van de patiënt door voortdurend uit te stralen dat het volledig de keuze van de patiënt is om iets te vertellen over zijn situatie

    Focussen en versterken zelfeffectiviteit
    Wanneer er een samenwerkingsrelatie is tussen de hulpverlener en de patiënt en de patiënt zich vrij voelt over dingen te praten die hem bezig houden, wil de hulpverlener met de patiënt komen tot het formuleren van het doel waarvoor de patiënt is gekomen.
    Bijvoorbeeld de patiënt wil graag komen tot het oplossen van zijn somberheid en de relatie met zijn vrouw verbeteren. De hulpverlener heeft verder van de patiënt gehoord dat hij houdt van wijn en dat hij dagelijks zo'n vier glazen drinkt. Hij vraagt zich af of de patiënt verandering moet aanbrengen in zijn alcoholgebruik.
    Waar gaat het gesprek vervolgens over? In ieder geval over de klachten maar de hulpverlener wil het ook hebben over het alcoholgebruik van de patiënt. Het is uitdrukkelijk niet de hulpverlener die beslist dat er over abstinentie van alcohol gesproken dient te worden. De strategie die hierbij gebruikt wordt is in te voegen op het punt waar de patiënt is door te "bevestigen"wat de patiënt over zijn eigen situatie zegt. Dit in de hoop voor de patiënt te kunnen verhelderen dat er voors, tegens twijfels en veranderwensen zijn in relatie tot voor hem belangrijke waarden. De hulpverlener zou bijvoorbeeld op een uitspraak van de patiënt als volgt kunnen reageren:
    Bij het formuleren van een doel is datgene interessant wat de hulpverlener voorheen van de patiënt vernomen heeft. De hulpverlener begint bijvoorbeeld het gesprek met:
      H. "U vertelde mij dat u depressiever bent. Tussen u en uw vrouw botert het niet meer. U vertelde ook dat wijn u wat verlichting geeft. Vindt u het goed dat wij het in een volgende gesprek over uw wijngebruik hebben?"
      P. "Ik ben er klaar mee. Dat gezeur dat ik moet stoppen met drinken. Ik houd van drinken en de mensen waar ik samen mee drink. Het kan mij niet schelen dat ik op mijn 45e dood ga. Iedereen maakt zich druk. Ik niet"
      H. "Voor u is wijn iets waar u van houdt, Het is een deel van uw leven samen met mensen waar u graag mee optrekt. Het helpt u uw onzekerheid te overwinnen. U kunt zich een leven zonder wijn niet voorstellen. Echter u wordt ook geconfronteerd met mensen die bezorgd zijn over depressie, huwelijksproblemen en ook afhankelijkheid van alcohol is ter sprake gebracht. Voor u is dat een reden dat u nu met mij zit te praten. Is er meer waar u mee zit?"

    Andere typisch psychiatrische onderwerpen waar de hulpverlener kan invoegen zijn bijvoorbeeld:
      H. "Het moet een hele opgave voor u zijn om te verwerken dat u uw huis bent uitgezet en opgenomen bent in een psychiatrisch ziekenhuis. Zou u mij willen vertellen wat er allemaal gebeurd is?"
    Of
      P. “Ik heb de medicatie niet zo ingenomen als u voorstelde maar ik heb de medicatie beter ingenomen dan voorheen.”
    Deze opmerking van de patiënt kan de hulpverlener opvatten als een niet gestelde open vraag en tegelijkertijd als een thema waar de patiënt over wil praten. In de zin van:
      P. “Ik wil het vandaag over de medicatie hebben”
    Wanneer de patiënt niet specifieker is, over de achtergrond van zijn gemaakte opmerking, kan de hulpverlener beter het initiatief nemen door terug te grijpen naar informatie die patiënt gaf in een eerder gesprek:
      H. “Ik wil hier graag met u over praten maar ik zou liever terugkomen op ons vorige gesprek hierover. Wij hadden het toen over de medicatie: wat de medicatie met u doet en wat u met de medicatie wil. Vindt u dat goed?”
    of
      H. "De hele dag bezig zijn met de wereld te redden moet veel van u vergen"
    het ontlokken van de wens tot verandering: Evoceren
    Wanneer er overeenstemming is over het doel van het gesprek, zal de hulpverlener proberen, de patiënt over te halen, diens persoonlijke redenen voor verandering te laten verwoorden.
    Het gaat hierbij om veranderingen waarbij de patiënt veel moet investeren: veranderingen van het dag en nachtritme, stoppen met cannabis, stoppen met alcohol, deelname aan een dagactiviteit, zelfstandig beheren van medicatie, een veranderd eetpatroon en meer lichamelijke beweging. Wanneer het lukt de patiënt tegen de hulpverlener zijn veranderreden te laten verwoorden, is dat een effectievere stimulans voor verandering dan dat de hulpverlener allerlei redenen voor verandering noemt.
    Veranderen omdat de dokter het zegt is minder effectief, dan wanneer een patiënt zich tegenover de hulpverlener uitspreekt over de noodzaak tot verandering.
      P. “Ik wil niet opnieuw die ellende doormaken. Gedwongen opgenomen worden, gedwongen worden medicatie te slikken.”
      P. “Ik realiseer mij nu dat ik als een gek door de stad liep en dacht dat ik de waarheid verkondigde. Daar schaam ik mij nu voor. Ik was eenzaam. Dat wil ik niet meer”
      P. “Ik ben 110 kg. Wanneer ik niet afval heb ik dadelijk net als mijn vader diabetes en overlijdt aan hartstilstand.”
    Voordat een patiënt zelf zijn argumenten tot verandering van zijn leefpatroon kan verwoorden moeten een aantal hordes genomen worden. In het begin heeft een hulpverlener vooral te maken met een patiënt die 's nachts niet in zijn bed ligt. Een patiënt die het niet lukt 2 keer per week deel te nemen aan fitness. Een patiënt die niet bereid is zijn medicatie zelfstandig in te nemen. De patiënt ervaart wel dat zijn huidige leven en omgang met psychose niet optimaal is maar de waargenomen discrepantie tussen zijn huidige leven en het gewenste leven, is onvoldoende of onvoldoende helder om daadwerkelijk over mogelijkheden tot verandering na te denken laat staan, te gaan praten.
    Patiënten beginnen over verandering na te denken wanneer zij zelf een discrepantie constateren tussen hun gedrag en hun diepst gevoelde overtuiging hoe hun gedrag zou moeten zijn. Dat proces richting bewustwording van noodzakelijke verandering kan een langdurige zoektocht en worsteling zijn, die een persoon alle kanten op kan doen gaan.

    In 2015 Verscheen op de Nederlandse Televisie een documentaire "Retour Hemel" over een 45 jarige man met uitgezaaide prostraatkanker. De door de uroloog voorgestelde therapie bestond uit hormoon -pillen of -injecties met ingrijpende bijwerkingen waaronder impotentie, verlies van energie en depressie. Dat druiste zo in tegen alle eisen en verwachtingen die deze man op dat moment aan zijn leven stelde dat hij deze voorgestelde behandeling slechts deels volgde en besloot te kiezen voor andere therapieën. Na ongeveer anderhalf jaar vergeefs proberen maar toch de nodige levenswijsheid rijker, kwam bij hem de gedachte op: "Ik kan natuurlijk kiezen voor de hormooninjecties" zonder de heftige afwijzing van de bijwerkingen.

    Het voorbeeld hieronder illustreert dat een diep gevoelde overtuiging ook kan leiden tot stoppen met door hulpverleners gewenst gedrag.
    Een vijftig jarige vrouw met een psychose had na Libermantraining "omgaan met psychotische symptomen" en "omgaan met medicatie" al een hele tijd haar antipsychotische medicatie in eigen beheer en was er in geslaagd zelfstandig te wonen. Zij functioneerde goed in een restaurant dat gerund werd door patiënten. Toen in het werk steeds meer verantwoordelijkheden op haar schouders werden geladen en het tegelijkertijd in het restaurant vanwege slecht management minder goed ging, ging zij twijfelen aan zichzelf en verminderde zij haar medicatie omdat zij merkte dat zij door de medicatie te weinig energie had om haar taak vol te houden. Het resultaat was dat zij opnieuw psychotisch werd. Haar gevoelde overtuiging dat zij zich onvoldoende kon inzetten omdat zij geremd hierin werd door de medicatie leidde er toe dat zij adequaat gedrag: het innemen van de medicatie verruilde voor inadequaat gedrag: stoppen met de medicatie die een deel van haar energie wegnam.

    De overtuiging dat medicatie meer kwaad dan goed doet en eigenlijk een soort gif is dat je maar beter kan laten staan, kom bij veel patiënten voor.Uitspraken van patiënten over medicatie laten dat zien: Over vitamine B: "het gele gif" Over orale Cisordinol: "Een mens is niet gemaakt voor medicatie." Over Seroquel: "Sekwel(ling)"Over het innemen van medicatie: "Ik kom melden dat zij mij vandaag weer gedwongen hebben medicatie in te nemen.

    Verandertaal
    Hoe krijgt de hulpverlener de patiënt met een psychose zo ver dat hij zijn persoonlijke redenen voor verandering tegenover de hulpverlener gaat noemen en uitdiepen? De hulpverlener die MG toepast zal dat doen door verandertaal te ontlokken.
    Verandertaal ontlokken, is een wijze van communiceren, die iemand helpt zijn redenen voor verandering helder op een rijtje te zetten. vrij naar Miller en Rollnick (2005)
    Verandertaal en besluittaal zijn heel belangrijk in motiverende gespreksvoering. Verandertaal is het bredere concept. Besluittaal is een vorm/of categorie van verandertaal. Wat was ook al weer verandertaal?
    Verandertaal is alles wat de patiënt zegt over -zelfs de kleinste toespeling is voldoende- dat het beter of anders zou moeten.

    In motiverende gespreksvoering is het de kunst dat de hulpverlener over de vaardigheid te beschikt verandertaal uit te lokken. Dit vereist parate kennis van een aantal categorieën nuttige verandertaal en specifieke vaardigheden in het uitlokken van verschillende soorten verandertaal Wanneer de patiënt vervolgens hierdoor verandertaal uit dient de hulpverlener natuurlijk deze de verandertaal van de patiënt op te merken en deze vervolgens te bevestigen en te versterken door empathisch te reflecteren. :

    Het verdient aanbeveling kennis te hebben van de volgende categorieën verandertaal:
    - De patiënt geeft uiting aan de beslissing tot verandering.
    - De patiënt geeft uiting aan het onderkennen van de voordelen van verandering.
    - De patiënt geeft uiting aan het onderkennen van de nadelen van de status quo.
    - De patiënt brengt e onder woorden over de mogelijkheden tot verandering.

    Vastbeslotenheid/besluittaal:
    Besluittaal is de sterkste uiting van verandertaal. Besluittaal wordt gekenmerkt door de verplichting die een persoon zichzelf oplegt, te veranderen. Onderzoek toont aan dat wanneer iemand besluittaal laat horen door te zeggen dat hij iets gaat doen of dat hij besloten heeft iets te gaan doen, dat er gedragsverandering volgt.
      P. "Ik moet iets doen."
      P. "Ik ga het doen"
      P. "Dit wens ik mijn gezin niet toe. Wat kan ik doen?"
    De voordelen van de verandering onderkennen.
      p. "Het zou betekenen dat ik meer tijd en geld overhoud."
      p. "Mijn familie zou het fijn vinden als ik stop."
      p. "Ik zou mij veel beter voelen."
    De nadelen van de status quo onderkennen
      P. "Het probleem is groter dan ik eerst dacht."
      P. "Ik heb nooit stilgestaan bij de invloed die dat heeft op mijn gezin"
      p. "Dit is erg."
      p. "Ik heb onnodig risico's genomen."
      p. "Wanneer ik er niets aan doe gaat mij dit de kop kosten.
    Optimisme over verandering onder woorden brengen.
      p. "Wanneer ik besluit te veranderen kan ik het."
      p. "Wanneer ik mij iets voorneem, zet ik door."
      p. "Het is mij al eerder gelukt, te veranderen."
    Open vragen om verandertaal uit te lokken
    Om verandertaal uit te lokken staan de hulpverlener een aantal een groot aantal open vragen ter beschikking die hieronder naar onderwerp zijn ingedeeld”

    Open vragen om nadelen van de status quo te ontlokken:
      H. "Zou u mij willen vertellen, welke moeilijkheden heeft u gehad in verband met uw psychose/medicatie/overgewicht/suikerziekte/middelengebruik en slaapproblemen?"
      H."Zou u mij willen vertellen, welke dingen in uw psychose/middelengebruik/overgewicht/hoge bloeddruk/diabetes u kunt zien als reden tot zorg?"
      H."Zou u mij willen vertellen, hoe uw psychose/alcohol/cannabisafhankelijkheid/problemen met financiën/eenzaamheid u heeft tegengehouden, dingen te doen die wilde doen?"
      H. "Zou u mij willen vertellen, waardoor u vindt dat u iets wil doen aan u overgewicht/middelengebruik/hoge bloeddruk etc.? Bent u bereid mij te vertellen, op welke manieren u hier mee bezig bent?"
      H. "Zou u mij willen vertellen, wat u vervelend vindt in de huidige situatie?"
      H. "Stemt u toe mij te vertellen, wat er volgens u zal gebeuren als u niets veranderd?"

    Voordelen van verandering

      H. "Wilt u mij vertellen wat de voordelen zijn als u deze verandering aanbrengt?"
      H. "Dat u hier bent, betekent ergens dat u vindt, iets te kunnen doen. Wat zijn uw belangrijkste redenen om te veranderen?"
      H. "Als u deze verandering met een toverstok tot stand zou kunnen brengen, hoe zou het dan beter voor u zijn?"
      H. "Hoe zou u graag willen dat u leven er over 5 jaar uit ziet?"
      H. "Zou u mij willen vertellen wat de goede kanten zouden zijn als u antipsychotische medicatie ging gebruiken; als u ging/verminderen met drugs; ging afvallen ging fitnessen etc.?"
      H. "Bent u bereid mij te vertellen Hoe u het graag anders zou willen zien?"
    Open vragen om een veranderdoel te ontlokken:
      H. "Ik zie dat u klem zit voor uw gevoel. Wat moet er veranderen?"
      H. "Wat is uw bedoeling te gaan doen?" "Wat zou u willen laten gebeuren?"
      H. "Welk van de mogelijkheden die ik noemde zou het best bij u passen?"
      H. "Hoe belangrijk is dit voor u?"
      H. "Hoe groot is uw wil om dit te doen? Wat zou u willen proberen?"
      H. "Wat denkt u dat u zou kunnen doen?"
      H. "Wat vindt u op dit moment van uw gokken?"

    Optimisme over verandering ontlokken

      H. "Zou u mij willen vertellen, Wie u steun zouden kunnen bieden bij deze verandering?"
      H. "Ik zou graag willen horen welke persoonlijke krachten u helpen slagen?"
      H. "Zou u mij willen vertellen waar u het vertrouwen vandaan haalt, dat u dit kunt veranderen?
      H. "wilt u mij vertellen, Op welk moment in uw leven u nog meer een ommezwaai heeft gemaakt?"
      H. "Hoe heeft u deze ommezwaai gemaakt?"
      H. "Wilt u mij vertellen, wat, uw voordeel zou kunnen zijn als u zou besluiten te veranderen?"
      H. "waar haalt u de moed vandaan, om te kunnen veranderen?"
      H. "Bent u bereid mij uit te leggen, waardoor u denkt u dat u kunt veranderen?"

    Verschillende categorieën verandertaal kunnen worden onthouden door het ezelsbruggetje:
    DARN CAT.
    DARN CAT verwijst naar de naam van een avontuurlijke kater in een Disney film
    het acroniem DARN CAT staat voor:
    - Desire (verlangen)
    - Ability(vermogen)
    - Reason(reden)
    - Need(noodzaak)

    - Commitment(Zich verbinden te veranderen)
    - Activation(bereidheid)
    - Taking steps( actie ondernemen)

    Desire, abilitiy, reason, need, commitment, activation en taking steps verwijzen allen verschillende categorieën verander taal.
    Elke categorie verandertaal kan variëren in sterkte of kracht. De sterkte is afhankelijk van hoe de persoon zijn verandertaal benadrukt.
    De categorieën verandertaal komen voort uit dingen die voor mensen een aanzet geven tot verandering: vastbeslotenheid, voordelen, nadelen, bezorgdheid, en problemen herkennen en onder ogen zien en last but not least de hoop.

    DARN gaat vooraf aan CAT.
    DARN is de fase waarin het plan ontstaat.
    CAT is het stadium waarin het plan wordt uitgevoerd.

    Hoe ziet dat alles er in de praktijk van motiverende gespreksvoering uit wanneer je het afzet tegen een meer traditionele benadering waarin de hulpverlener de patiënt benaderd vanuit een voorschrijvende houding? Wanneer het gaat om:
    - medicatietrouw
    - participatie van de patiënt
    - het ter discussie stellen van de medicatie
    - gesprekken over welke medicatie
    - de hoeveelheid medicatie
    - de frequentie van de medicatie
    - de werking en de bijwerking van de medicatie.

    Voorbeeld van voorschrijvende houding van arts naar patiënt:
      H. “Het is belangrijk dat u de medicatie neemt.”

    Door dit soort voorschrijvende houding is de kans groter dat de patiënt zich niet gehoord voelt door de arts of niet merkt dat de arts rekening houdt met zijn gevoelens. Dit is schadelijk voor het vertrouwen van de patiënt in de arts.
      P. “Deze dokter kan mij niet helpen.”
    Een voorschrijvende houding van de arts naar de patiënt, gaat ten koste van de wederkerigheid in de relatie met de patiënt. Dit kan leiden tot medicatie ontrouw. Zoals hierboven al opgemerkt kunnen er veel redenen zijn voor medicatie ontrouw.Vanuit de invalshoek motiverende gespreksvoering zou de dokter In plaats daarvan de patiënt kunnen vragen hoe de patiënt de medicatie ervaart. Dit in plaats van de patiënt op de eerste plats te vertellen, welke medicatie hij dient in te nemen, hoeveel en hoe belangrijk het is dat hij de medicatie inneemt.
      H. " Zou u mij willen vertellen wat u van de medicatie vindt. "

    De patiënt zou dan de ruimte krijgen om te zeggen:

      P. “Ik vind er niets aan. Ik moet ervan kwijlen. Ik wordt steeds dikker. Ik ben vaak moe en ik kan niet doen wat ik wil doen. Ik voel dat iedereen het aan mij ziet."

    Een patiënt kan veel redenen hebben om een hekel te hebben aan de medicatie en deze medicatie niet te nemen. Het is heel belangrijk dat de psychiater dat samen met de patiënt onder ogen ziet en dit naar de patiënt terug reflecteert.

      H. "U bent ongelukkig door de vele vervelende dingen die de medicatie bij u veroorzaakt. U maakt zich zorgen over u gewicht en uiterlijk. U kunt u speeksel in de nacht niet binnen houden. Dat veroorzaakt waarschijnlijk kapotte mondhoeken. U voelt zich zo moe dat u tot niets komt. U voelt dat anderen dit aan u zien."

    Op zo'n moment komen voor patiënt en psychiater de pro's en contra's in beeld. De psychiater zou kunnen vragen:

      H. "Zijn er bepaalde voordelen te noemen van de medicatie?"
    Misschien zegt de patiënt dan iets dergelijks als:

      P. “Sinds ik Cisordinol naast Leponex heb, heb ik afgelopen weken duidelijk minder vervelende ingevingen. Ik merk wel dat ik nog steeds achterdochtig ben. Tegelijkertijd is bij mij de hoop groter dat ik later toch ooit iets met mijn studie zou kunnen doen. Er blijven bij mij echter momenten bestaan dat de wens in mij opkomt te stoppen met de medicatie omdat ik zal denken dat ik het wel zonder deze medicatie en al zijn vervelende bijwerking kan doen."
    Op dat punt aangekomen zou de psychiater de patiënt tegemoet kunnen komen, rekening houdend met diens overwegingen en argumenten door de patiënt van informatie te voorzien over alternatieve medicatie, de mogelijkheid de medicatie anders te doseren en de patiënt te vragen, de psychiater te helpen de medicatie zodanig aan te passen met een voor de patiënt zo groot mogelijke vermindering van de symptomen en een minimum aan bijwerkingen. Vanzelfsprekend zal de psychiater eerst meer open vragen stellen en toestemming vragen voordat hij enig advies geeft.
      H. "Wilt u mij vertellen wat u weet over de medicatie die u neemt?"
    De patiënt zou dan zoiets kunnen zeggen.
      P. “Behalve dat het sinds ik Cisordinol erbij heb, minder last heb van "belagingen", weet ik er niets van. ze hebben mij de andere medicatie 3 jaar gelden gegeven en iedereen pusht mij voortdurend de medicatie te nemen."
    Hierna zou de psychiater toestemming kunnen vragen informatie te geven.
      H. "Wilt u meer weten over deze medicatie en misschien over nog andere mogelijkheden?"
      P. “Dat is goed."
    De psychiater kan daarna de patiënt inlichten over andere doses, alternatieve medicatie, de werking en de bijwerking van deze medicatie, zoveel mogelijk informatie en eventueel geschreven informatie geven en vervolgens weer een open vraag stellen.
      H. "Wat vindt u daarvan? Wat zou het beste voor u zijn?"
    Wanneer de patiënt overwegingen hierover met de psychiater deelt, kan de psychiater samen met de patiënt aan een plan gaan werken over de mogelijke verandering.
      H. "Dus u wil de doses die u nu neemt voor de ochtend en avond ruilen en kijken wat beter bij u werkt"
      P. “Ja zo wil ik het"
    De psychiater kan hier een affirmatie of een aanmoediging geven.
      H. "U vertelt mij nu hoe u de medicatie wil. Ik wil graag met u op deze manier samenwerken. Wij kunnen samen een plan maken voor de aanpassing. Dat werkt het beste wanneer u mij vertelt hoe u de medicatie wil en hoe de medicatie werkt. Op die manier komen wij tot de voor u beste dosis voor deze medicatie."

    Een handige manier om verandertaal te ontlokken is de vertrouwensliniaal. Binnen de psychiatrie kunnen arts en patiënt op deze manier profiteren van motiverende gespreksvoering. Deze gesprekken tussen arts en patiënt worden net zo lang volgehouden tot de patiënt medicatie heeft die voor hem optimaal werkt en zo minimaal mogelijke bijwerkingen kent. De vertrouwensliniaal
    Om een beter inzicht te krijgen in de intrinsieke motivatie dient de behandelaar een beeld te hebben van zowel het belang dat de patiënt hecht aan een eventuele verandering van zijn huidige leefwijze, situatie als ook van het vertrouwen dat de patiënt heeft dat hij deze verandering daadwerkelijk kan bewerkstelligen. Een instrument om hiervan een beeld te krijgen is de zogenaamde vertrouwensliniaal.Aan de vertrouwensliniaal gaan de volgende vragen vooraf?
      H. "Wilt u mij vertellen waarom u deze verandering wilt?"
      H. "Wat zijn de 3 belangrijkste redenen voor deze verandering?"
    • H. "Hoe stelt u zich deze verandering voor?"
      H. "Wilt u mij vertellen wat er moet gebeuren om een punt hoger op de liniaal uit te komen?"
      H. "Wilt u mij vertellen wat uw volgende stap is?"

    Door het blijven stellen van open vragen, het reflecteren,het vragen om toestemming informatie te geven, het geven van informatie en het opnieuw stellen van open vragen, het reflecteren en aanmoedigen, versterken ontstaat geleidelijk een gezamenlijk plan voor de bijvoorbeeld de medicatie en aanpassing van de medicatie.In de video hieronder vat Kathleen Sciacca verandertaal in motiverende gespreksvoering nog eens verhelderend,samen. De video duurt ongeveer een kwartier.


    Wanneer de hulpverlener verandertaal opmerkt kan hij deze bekrachtigen door een reflectie of verwerken in zijn samenvatting. Hij kan vragen hier meer over te vertellen. Naast wachten en luisteren tot de patiënt deze verandertaal laat horen, zal de hulpverlener verandertaal ontlokken en versterken.
      H. "U heeft besloten dat u iets aan uw druggebruik gaat doen. Waar maakt u zich het meest zorgen over?"

    wanneer een patiënt gevoelig is voor een dergelijke vraag, zal hij antwoorden met verandertaal.

      P. "Mijn vriendin zegt dat ik moet vertrekken wanneer ik niet stop."
      P. "Dan raak ik mijn vriendin en mijn kind kwijt en dat wil ik niet"

    Een mogelijke reflectie en volgende vraag om meer verandertaal te ontlokken kan zijn:

      H. "uw gezin en vooral u kind zijn heel belangrijk voor u. Wanneer u doorgaat met drugs raakt u dat kwijt. Wilt u mij vertellen wat er gebeurt wanneer u uw gezin en kind kwijtraakt?"
      P. "Dan groeit mijn kind op zonder vader. Een vader die drugs gebruikt is een slecht voorbeeld."
      H. "Hoe zal uw leven veranderen wanneer u stopt met drugs?"
      P. "Mijn gezin raakt niet in geldproblemen. Ik ben meer thuis en neem betere beslissingen"
    In elke categorie kan de verandertaal zwak of sterk zijn. Neem bijvoorbeeld de categorie desire(verlangen).

      P. “Ik zou anders willen zijn maar ik weet niet hoe.”

    Deze verandertaal is zwak.
    De tweede categorie is ability(vermogen of vaardigheid).

      P. “Ik weet niet of ik het kan maar kan het proberen.”

    Deze verander taal is zwak

      P.. “Wanneer ik beslis dat ik het doe kan ik het doen”

    Deze verander taal is sterkDe derde categorie Reason(Reden)

      P. “Iedereen zegt dat ik er mooier uitzie wanneer ik 15 kilo lichter ben”,

    Is zwakkere verander taal dan:

      P. “Wanneer ik afval is dat veel beter voor mijn gezondheid, mijn welzijn en mijn zelf vertrouwen.”

    De vierde categorie Need(noodzaak) Zwak is:

      P. “Wanneer mensen vinden dat ik het moet doen”

    versus sterk.

      P. “ik moet echt veranderen.”

    Commitment(Zich verbinden te veranderen),

      P. “Ik zal veranderen”

    Activation(bereidheid)

      P. “Ik ben er klaar voor”

    Taking steps( actie ondernemen)

      P. “Ik heb alle drank weggegooid en mij aangemeld bij de AA.

    C. Beweeg mee met weerstand
    Patiënten die zijn opgenomen in een klinisch psychiatrische setting zijn het met een heleboel dingen niet eens. Er is weerstand. Patiënten zijn het bijvoorbeeld om te beginnen niet eens met de redenen van hun opname. Patiënten zijn het niet eens met de psychiatrische medicatie. Psychiatrische patiënten raken vaak in grote financiële problemen maar zijn het bijvoorbeeld niet eens de voorgestelde regelingen. Het is niet overdreven te stellen, dat in een psychiatrisch ziekenhuis, de maatschappelijk werkende een van de weinigen is, waar patiënten uit eigener beweging over hun wensen willen praten. De drijfveer(lees intrinsieke motivatie), is een gebrek aan geld om tabak en wellicht andere middelen te kopen. Op de tweede plaats komen de verpleegkundigen wanneer er bijvoorbeeld behoefte is aan tabak, koffie, Oxazepam,Temazepam o.i.d.
    Psychiatrische patiënten die opgenomen zijn in een kliniek, en ook ambulante psychiatrische patiënten, komen vaak niet uit eigener beweging naar een psychiater of psycholoog. Of het zou moeten zijn dat zij van bepaalde medicatie af willen zoals antipsychotische medicatie.
    Patiënten zijn niet scheutig met het willen bespreken van hun prioriteiten en wensen.
    Wanneer het al zo ver komt, dat een patiënt zijn prioriteiten met de hulpverlener wil delen, gaan deze vaak tegen de opvattingen van de hulpverlener in. Een patiënt wil bijvoorbeeld van de hulpverlener horen, hoe lang hij zijn medicatie dient te gebruiken of hoe lang hij in de kliniek moet of mag verblijven.
    De hulpverlener dient daarom in het begin van de gesprekken met de patiënt vooral empathie te hebben voor het standpunt van de patiënt dat hij eigenlijk niet zit te wachten op een gesprek met de hulpverlener.
    De beginvraag voor iemand die net klinisch opgenomen is, zou kunnen zijn:

      H. "Vindt u het goed dat ik u een aantal vragen stel?"
      H. "U weet dat ik gesproken heb met de mensen die bij uw opname waren. "zou u mij willen vertellen hoe het komt dat u hier opgenomen bent?"

    Andere verkennende open vragen kunnen zijn:
      H. "Zou u mij willen vertellen hoe u uw situatie nu ziet?"
      H. "Zou u mij willen vertellen, wat u graag wil veranderen?"
      H. "Zou u mij willen vertellen, Hoe u de verandering wil aanpakken?"
    Bij de hulpverlener gearriveerd, hebben patiënten vaak geen directe vraag voor de hulpverlener. Laat staan dat zij zitten wachten op de onderwerpen die de hulpverlener graag met hen zou willen bespreken. De hulpverlener wil bijvoorbeeld:
    - Met de patiënt proberen helder te krijgen, wat er in het leven van patiënt speelt.
    - De patiënt helpen te begrijpen hoe hij in het ziekenhuis terecht is gekomen.
    - De patiënt helpen te onderzoeken, welke rol psychose in zijn leven speelt.
    - De hulpverlener wil de patiënt helpen, zijn ambivalentie over medicatie te onderzoeken.
    - De ambivalenties verkennen m.b.t. het middelengebruik van de patiënt.
    - Samen met de patiënt onderzoeken welke de rol werk of dagbesteding in zijn leven speelt.
    De hierboven genoemde onderwerpen: de opname, de psychose, de medicatie, de afhankelijkheid van middelen, wil de hulpverlener graag samen met de patiënt in relatie brengen met diens levensdoelen: relaties, werk en welbevinden.Patiënten gaan echter antwoorden op vragen uit de weg door te zwijgen of simpel door:
      P. "Dat weet ik niet precies."
    Een patiënt kan tegen tal van voorstellen van de hulpverlener bezwaar maken en doet dat ook. Er wordt bezwaar gemaakt tegen opname, tegen ontslag, overplaatsing naar een andere afdeling, een gesprek met de hulpverlener, medicatie, deelname aan therapeutische activiteiten. Daarnaast is er passief verzet. niet naar gesprekken met de hulpverlener te gaan en i.p.v. stoppen met drank en drugs juist een verheviging. Psychotische uitingen zoals verward praten of waanideeën uitspreken zijn op een bepaalde manier ook te beschouwen als het gesprek met de hulpverlener uit de weg gaan; zeker wanneer zij gevolgd worden door:
      P. "Mag ik weer gaan?"
    Al deze reacties van patiënten worden door hulpverleners gevoeld en benoemd als weerstand.

    Acties van hulpverleners die weerstand bij patiënten verhogen
    Hulpverleners hebben consensus dat sommige van hun eigen interventies bij patiënten de weerstand juist verhogen.
    - Confrontatie of waarschuwen. met/voor- nadelen
    - In discussie gaan met patiënt over verandering.
    - Advies geven. Met name ongevraagd advies
    - Oordelen, instemmen, bevestigen, troosten, afleiden of etiketteren.

    Hoe gaat de hulpverlener om met weerstand van patiënten?
    Een van de veronderstellingen van motiverende gespreksvoering is dat weerstand bij patiënten voor een deel veroorzaakt wordt door een actie van de hulpverlener. De hulpverlener ziet daarom af van het hanteren van ongevraagde voorschriften en informatie. Hij zoekt in alles op de eerste plaats de samenwerking met de patiënt.
    De hulpverlener vermijdt weerstand te vergroten bij de patiënt door bijvoorbeeld:
    niet de voor- en nadelen van medicatie of drugs te benoemen. Wanneer de patiënt zegt, dat hij wil stoppen met medicatie of door wil gaan met drugs, wordt de discussie hierover door de hulpverlener vermeden. Hij probeert met de opvattingen van de patiënt mee te bewegen of deze opvattingen te volgen. De hulpverlener probeert te begrijpen wat de patiënt zegt en reflecteert zo nauwkeurig mogelijk de opvattingen van de patiënt en zoekt daarbij de dialoog, Hij poogt de patiënt niet om te turnen maar legt de keuzemomenten steeds bij de patiënt. De hulpverlener geeft geen direct(ongevraagd) advies wanneer het gesprek bijvoorbeeld gaat over toename van het gewicht van de patiënt of terugval in het gebruik van drugs. Verder onthoudt de hulpverlener zich van het oordelen over de leefwijze van een patiënt die voornamelijk in de nacht uit zijn bed is en overdag afspraken vermijdt en in zijn bed ligt. Ook hier zal de hulpverlener de patiënt volgen door zijn opvattingen te reflecteren en verder onderzoeken door er open vragen over te stellen. Wanneer dit vakkundig gebeurt zal de patiënt de reflecties van de hulpverlener als een veilige spiegel gaan ervaren waarin hij zijn gedrag en opvattingen kan onderzoeken. Ook kan dit voor de patiënt tot gevolg hebben dat hij niet verder meer wil praten over het aangesneden onderwerp. Ook deze opvatting van de patiënt reflecteert de hulpverlener en geeft daarbij een vervolg open vraag in de trant van.
      H. "Zijn er nog andere dingen waar u nog over wil praten?"
    Tweezijdige reflectie
    Nog een benadering op het gebied van reflectief luisteren is, dat je beide kanten van de ambivalentie weergeeft. Als de ander net iets heeft gesteld wat blijk geeft van de ene kant van de discussie, namelijk de weerstand, erkent een tweezijdige reflectie wat de patiënt heeft gezegd  en voegt ze daar de andere kant van zijn of haar (niet jouw) ambivalentie aan toe. Daarvoor moet je gebruik  maken van dingen die de patiënt eerder heeft aangedragen in deze of in een eerdere sessie. Ook hier bevelen we  het gebruik van het voegwoord “en” aan in plaats van “maar”, zodat de accenten in balans blijven.

    Hierbij enkele voorbeelden.
      P. "Ik weet dat het zin heeft, maar u begrijpt volgens mij niet hoe erg de pijn is. Als ik alleen mijn bed maar uit kom laat staan als ik ga oefenen, heb ik een verschrikkelijke pijn in mijn rug. Ik voel het de hele tijd."
      H. "U denkt dat oefeningen u op de lange duur kunnen helpen de pijn te verminderen, en tegelijk hebt u veel last en dat maakt  het moeilijk om te beginnen met wandelen of daar zelfs maar aan te denken."
      P. "Ik weet wel dat u me probeert te helpen maar dat ga ik echt niet doen."
      H. "Aan de ene kant weet u dat u momenteel een paar flinke problemen heeft waarmee ik u probeer te helpen. Aan de andere kant, kunt u echt niet accepteren wat ik heb voorgesteld."
      P. "Kijk, Ik rook niet méér dan de meeste vrienden van me. Wat kan het nou voor kwaad om af en toe een joint te roken?"
      H. "Ik snap dat dit verwarrend voor je is. Je hebt me verteld dat je er mee zit dat je rookt en dat het je zo beïnvloedt, en toch heb je het idee dat je niet meer gebruikt dan je vrienden. Lastig om daar uit te komen"
      P. " OK, misschien heb ik wat problemen met gokken maar ik ben er nou ook weer niet aan verslaafd."
      H. "Je ziet in dat het gokken jou en je gezin in de problemen breng en je vindt het ook belangrijk dat men je niet ziet als een verslaafde."
    Andere reacties naast reflectie:
    Er bestaan nog meer bruikbare manieren om op weerstand te reageren, naast variaties op reflectief luisteren. De bedoeling die achter al deze manieren schuilgaat is dat ze weerstand verminderen, door de dissonantie die eraan ten grondslag ligt,  onschadelijk te maken.

    De blikrichting veranderenEen van de benaderingen is, dat je de aandacht van de ander afleidt van iets wat een struikelblok blijkt te zijn, dat vooruitgang in de weg staat. Het komt er op neer, dat de patiënt om barrières heen gaat in plaats van eroverheen te klimmen. Zo’n omleiding kan een goede manier zijn om dissonantie aan te pakken, of minstens uit te stellen, wanneer je een lastig thema tegenkomt. Een reactie die de blikrichting verandert, wordt in het algemeen als volgt opgebouwd: eerst maak je de aanvankelijke bezorgdheid onschadelijk en dan richt je de aandacht op een thema dat gemakkelijker aan te pakken is.
      P. "U gaat me zeker een dieet geven waaraan ik me moet houden, en u gaat tegen me zeggen dat ik van die oefenapparaten moet aanschaffen, of elke dag naar een sportschool moet gaan."
      H. "Hé  rustig aan! We zitten net aan tafel om aan het spel te beginnen en u gaat zich al druk maken over de eindstand! Ik ben er nog helemaal niet aan toe om nu al conclusies te trekken. Wat wilt u zelf graag?"
      P. "Nou, we zitten hier allebei, dus volgens mij gaat u ons nu vertellen wie van ons tweeën schuldig is.
      H. "Daar gaat het helemaal niet over, en ik wil niet dat u daarmee zit. Iemand de schuld geven helpt ons geen steek verder. Maar ik ben wel bang dat er tussen u een paar nogal pijnlijke dingen zijn voorgevallen, die schadelijk zijn voor u allebei en voor uw relatie. Vertel me er eens wat meer over...
      P. "OK, de rechter heeft gezegd dat ik hierheen moest komen, dus zeg maar wat ik moet doen."
      H. "Ik weet nog niet genoeg van je om met je te praten over wat goed is voor jou. Wat we nu moeten doen, is..."
    Herkaderen
    Nog een reactie op uitingen van weerstand is, dat de hulpverlener de opmerkingen van de patiënt in een ander kader zet. Deze benadering erkent dat de observaties van de ander ruwweg kloppen, maar geeft ze een nieuwe betekenis of interpretatie. De informatie van de patiënt wordt in een nieuwe vorm gegoten en in een nieuw licht bezien dat waarschijnlijk zinvoller is en verandering beter ondersteunt.Een bijzonder goed voorbeeld van een situatie die zich hiervoor leent, vinden we in het verschijnsel alcoholtolerantie bij zware drinkers. Zware drinkers melden gewoonlijk dat ze beter tegen alcohol kunnen dan anderen. Ze kunnen grote en medisch gezien gevaarlijke hoeveelheden drinken zonder zich zo dronken te voelen of voor te doen als mag worden verwacht. Bij langdurig zwaar drankgebruik neemt de capaciteit gewoonlijk toe (tenminste totdat er aanzienlijke schade aan de lever is toegebracht en de metabolische tolerantie ophoudt). Meestal komt tolerantie erop neer, dat de betrokkene het hoge alcoholniveau in de bloedsomloop niet meer voelt of toont. De drinker kan geregeld alcohol consumeren in hoeveelheden die groot genoeg zijn om aanmerkelijke schade aan het lichaam toe te brengen maar voelt of toont geen tekens van dronkenschap. In wezen mist zo iemand het normale waarschuwingssysteem dat de meeste mensen beschermt tegen buitensporig drankgebruik. Hier doet zich voor medici en andere hulpverleners de gelegenheid voor om een belangrijk thema in een ander kader te zetten. Veel zware drinkers beschouwen het vermogen om ‘goed tegen drank te kunnen’ als een teken dat ze veilig zijn, beter in staat om ongestraft te drinken dan de meeste mensen. De waarheid is precies het tegenovergestelde: alcoholtolerantie is een risicofactor voor alcohol Hierbij een uitvoerig voorbeeld van een educatieve manier om een ander kader aan te bieden.
      H. "Dus er is u aan uw drankgebruik iets opgevallen: dat u er zogezegd echt goed tegen kunt. U kunt heel wat meer drinken dan de meeste mensen, zonder dat u zich dronken voelt of er dronken uitziet. U hebt mensen zelfs voor de gek kunnen houden, zodat ze niet konden zeggen hoeveel u gedronken had."
      P. " Dat klopt. Zo ben ik altijd geweest."
      H. "Ik weet niet of u zich ervan bewust bent — voor veel mensen geldt dat niet — maar eigenlijk is dat een reden tot zorg. Kijk: gewone mensen drinken één of twee glaasjes, dan beginnen ze de effecten te voelen en er gebeurt iets. Ze willen niet meer. Iets zegt hun dat ze genoeg hebben gehad. Andere mensen hebben jammer genoeg een hoge tolerantie.
      Ze hebben niet de normale ingebouwde waarschuwingssystemen. Misschien was dat bij de geboorte al zo, misschien zijn ze ze kwijtgeraakt of letten ze er niet op. Wat de oorzaak ook mag zijn. Het gevoel is dat ze zichzelf schaden zonder dat ze het in de gaten hebben."
      P. " Maar ik voel niks. Hoe kan ik dan dronken zijn?"
      H. "Stel u eens voor, dat u plotseling alle gevoel voor pijn verliest. Nooit in uw leven zult u meer enige lichamelijke pijn voelen. U merkt er niets meer van. Is dat goed of slecht?"
      P. " Het lijkt me geweldig!"
      H. "Veel mensen denken dat het prachtig zou zijn, een ongelooflijke zegen, maar als je erover nadenkt, zou het in werkelijkheid een vloek zijn. Je gezondheid en je leven zouden op het spel staan. De eerste waarschuwing die je zou krijgen als je met je hand een heet fornuis aanraakt, is de lucht van de rook. Je zou Je ledematen kunnen kneuzen of breken en ze toch blijven gebruiken en beschadigen, omdat je niet doorhad wat er aan de hand was. Je zou de pijn niet voelen die je waarschuwt voor tandbederf of ziekte, en tegen de tijd dat je bet probleem ontdekte, zou het wel eens te laat kunnen zijn om er iets aan te doen. Mensen met een hoge alcohol tolerantie zijn net zo. Ze drinken grote hoeveelheden alcohol, genoeg om hun lichaam kapot te maken, maar ze voelen zich niet dronken en ze gedragen zich niet zo. De mensen om hen heen zien het niet zo gauw, omdat ze er niet dronken uitzien. Ze schaden zichzelf omdat ze de normale waarschuwingssignalen missen. Waar u het over heeft, ‘dat u goed tegen drank kunt’, is niet het vermogen van uw lichaam om met bovenmenselijke snelheid alcohol af te breken. De alcohol is er, met alle schade van dien. Waar u het over heeft, is tolerantie, het gemis van dit waarschuwingssysteem, en dat is een reden tot zorg."
    Dit fragment illustreerd dat herkaderen, gedetailleerde uitleg met zich mee kan brengen: de overdracht van nieuwe informatie die de ander nodig heeft om zijn of haar situatie in een nieuw licht te bezien. Maar vaak is herkaderen eenvoudiger en lukt het met een paar zinnen, zelfs  met een of twee. Hierbij nog drie voorbeelden:
      P. "Ik heb het zo vaak geprobeerd, en het is me niet gelukt."
      H. "U bent een echte doorzetter, zelfs al wordt u tegengewerkt. Deze verandering moet wel heel belangrijk voor u zijn."
      P. "Mijn man zit altijd tegen me te zeuren dat Ik mijn medicijnen moet innemen. Hij herinnert me er telkens aan dat ik insuline moet spuiten en zegt tegen me dat Ik moet oppassen met wat Ik eet."
      H. "Als ik u zo hoor, is hij echt op u gesteld en voelt hij zich betrokken bij u. Ik denk dat u boos wordt door de manier waarop hij het uit. Misschien kunnen we hem helpen, dat hij op een betere manier tegen U leert zeggen dat hij van u houdt en zich zorgen maakt om u."
      P. "Ik heb nu drie keer geprobeerd van het roken af te komen en alle drie de keren is het mislukt. Volgens mij kan ik het niet."
      H. "Wat me opvalt, is dat je al drie keer een serieuze poging hebt gewaagd. Herinner je je dat wiel van verandering, waarover we het hebben gehad? Telkens als je een serieuze poging waagt, ben je één omwenteling dichter bij het moment dat je van het wiel af kunt komen. Het gemiddeld aantal pogingen voordat het lukt om te stoppen, is vier, om precies te zijn, dus geef het nu niet op!"
    Meegaan en er een draai aan geven
    Een verwante manier om mee te geven met weerstand, is dat je aanvankelijk meegaat, maar dan met een kleine draai of verandering van richting. Dat handhaaft de eenstemmigheid tussen Jou en de patiënt, terwijl je ruimte houdt om de richting en het op gang komen van de verandering te beïnvloeden.Meegaan en ergens een draai aan geven is in feite een reflectie gevolgd door een ander kader:
      P. "Niemand kan me vertellen hoe Ik mijn kinderen moet opvoeden. Jij woont niet in mijn huis. Jij weet niet hoe het gaat."
      H. "Dat is waar. Het is jouw zaak hoe je kinderen worden opgevoed en wat ze moeten leren. Jij bent in de beste positie om te weten welke ideeën het best zullen werken en welke niet, Ik kan je moeilijk van alles gaan voorschrijven. Jij moet een volwaardige partner zijn in dit proces."
      P. "Waarom speelt u met mijn vrouw onder één hoedje met dat gedoe over mijn driftbuien? Wat dacht u van al haar problemen? U zou ook uit uw vel springen, als uw gezin u heel de tijd zat te jennen."
      H. "Daar heeft u gelijk in; dat is inderdaad belangrijk. Er is meer aan de hand, en misschien heb ik daar niet genoeg aandacht aan besteed. Een conflict is niet louter het probleem van één persoon. Ik ben het ook met u eens dat het geen kwestie is van iemand de schuld geven. Driftbuien, waar we het nu over hebben, daar heeft heel het gezin mee te maken en iedereen heeft er last van. Ik vind dat u groot gelijk heeft."
      P. "U gaat me zeker een dieet geven waaraan Ik me moet houden, of u gaat tegen me zeggen dat ik van die oefenapparaten moet aanschaf ten, of elke dag naar een sportschool moet gaan. Ik krijg wat van dat soort adviezen."
      H. "Als ik u een heleboel dingen ging vertellen die u moet doen dan zou dat u juist nog meer verlammen. Ironisch is dat, he? Als. u het gevoel heeft dat u iets moet doen, staat u dat juist in, de weg om te doen wat u wilt doen."
    Keuzevrijheid en zelfsturing benadrukken
    Weerstand ontstaat soms uit het verschijnsel psychologische (schijn)weerstand (psychological reactance). Wanneer mensen merken dat hun keuzevrijheid in gevaar komt, hebben ze de neiging om te reageren met een onderstreping van hun vrijheid (bijvoorbeeld: ‘Ik zal wel eens even...; niemand hoeft me te vertellen wat Ik moet doen). Het is een gebruikelijke en natuurlijke reactie op een dreigend gebrek aan keuzevrijheid. Het beste tegengif tegen deze reactie is waarschijnlijk dat je de ander overtuigt van wat onomstotelijk waar is: uiteindelijk is het de patiënt die bepaalt wat er gebeurt. Zo’n soort uitspraak in een vroeg stadium kan de (schijn)weerstand verminderen, Hierbij enkele voorbeelden:
      P. "Waarom geef je me dit boekje?" Ga je me vertellen dat ik condooms moet gebruiken?"
      H. "Het is alleen maar informatie. Wat je ermee doet is helemaal je eigen zaak. Natuurlijk kan niemand jou dwingen om condooms te gebruiken."
      P. "Ik vind het niet prettig om aan een bloeddrukverlagend middel te denken. Ik heb gehoord dat het vervelende bijwerkingen kan hebben."
      H. "En u moet het echt zelf beslissen. Het enige wat ik kan doen, is u vertellen wat de voor- en nadelen voor u zijn en wat ik ervan vind. Als u besluit dat u geen medicijnen wilt innemen, dan doet u het niet. Als u het wel wilt, dan kunt u ze krijgen. Het is aan u."
      P. "Wat zou u ervan vinden als ik zeg dat Ik roken lekker vind en dat ik er niet mee wil stoppen?"
      H. "U bent een vrij mens; het is uw eigen keus. Ik zou de beslissing niet voor u kunnen nemen, al zou Ik het willen."
      P. "De rechter heeft bepaald dat ik hierheen moest komen. Ik heb daar niks over te zeggen."
      H: "Ja, dat heb je wel, in een paar opzichten. Je hebt de keus gemaakt om hierheen te komen in plaats van de zaak bij de rechter uit te vechten. Bovendien: als je toch liever niet hierheen komt, kan ik er met jou en de rechtbank aan werken dat ze een ander project voor je zoeken, dat je beter bevalt."
    Onder één hoedje spelen
    Als een pleidooi voor een kant in de discussie ertoe leidt, dat iemand die ambivalent is, de andere kant gaat verdedigen, dan moet dit proces ook de andere kant op werken. Wanneer een hulpverlener verandering bepleit, argumenteert de ambivalente patiënt ertegen, maar wat gebeurt er als de hulpverlener de andere kant, de kant die tegen verandering ingaat, verdedigt?
    Over dit onderwerp is veel geschreven in het kader van een algemene psychotherapeutische strategie. Variaties op dit thema zijn omgekeerde psychologie’ genoemd, en ‘therapeutische paradox’. In strategische gezinstherapie wordt een dergelijke aanpak gebruikt om de patiënt in een positie te krijgen, waar oppositie of weerstand tegen de hulpverlener leidt tot beweging in een gewenste richting. Een andere bekende variatie is het probleem voorschrijven. Als alle pogingen tot verandering oppositie teweegbrengen, adviseert de hulpverlener de patiënt om op de oude voet verder te gaan, of het gedrag in kwestie zelfs te versterken. Dat wordt niet op een boze, uitgeputte manier gezegd, met een ondertoon van ‘nu geef ik het op' Meestal wordt het gezegd op een kalme en nuchtere manier Er kan zelfs tot in details en met een keur van redenen worden uitgelegd, waarom de patiënt niet zou moeten veranderen.Motiverende gespreksvoering is in wezen een dialoog over de ambivalentie van de patiënt, waarbij de gespreksvoerder beide kanten verkent.
      P. " Ik denk dat dit me ook niet verder helpt. Ik voel me behoorlijk wanhopig."
      H. "Het is zeker denkbaar dat nog een poging ook niet veel uithaalt, dus dan kun je het misschien maar beter helemaal niet proberen. Waartoe ben je geneigd?"
      P. "Dit is het eigenlijk wel. Waarschijnlijk drink Ik soms te veel, en een kater vind Ik niet leuk, maar daar maak ik me eigenlijk niet zo veel zorgen om."
      H. "Je vindt bet de moeite waard om te blijven drinken, hoewel je er ook last van hebt. De voordelen wegen tegen de nadelen op."
      P. "Ik weet niet zeker of ik dit traject wel wil doen. Ik begrijp dat het een boel tijd kost."
      H. "En dat is iets waar ik me zorgen over maak. Zo’n traject vraagt een heleboel motivatie en inzet. We willen eigenlijk liever pas aan het werk met mensen als ze echt willen veranderen. Eerlijk gezegd weet ik niet zeker of u er wel klaar voor bent. Als ik u zo hoor, ben ik er niet van overtuigd dat u genoeg gemotiveerd bent om door te zetten.
      “Het lijkt me nuttig dat de werkelijke redenen voor verandering helder worden. Ik heb een paar redenen van je gehoord waarom je liever niet wilt nadenken over een verandering. Daarom heb ik een voorstel. Ik wil een korte discussie met je voeren. Ik zal de stelling verdedigen dat je eigenlijk geen probleem hebt en niet hoeft te veranderen; ik wil graag dat jij je best doet om mij van het tegendeel te overtuigen.
      Ik speel jouw rol, ik leg uit dat ik niet hoef te veranderen, en het is jouw taak om mij ervan te overtuigen dat er echt wel een probleem is, waaraan ik aandacht moet besteden en waaraan ik iets moet doen. Goed?"
    Laat de patiënt in bovengenoemde situatie spreken in de tweede persoon (‘jij’), terwijl jij als hulpverlener in de eerste persoon spreekt (‘ik’) en uiting geeft aan de aanvankelijke argumenten van de patiënt die tegen verandering pleiten. Dat zou als volgt kunnen gaan:
      H. "Kijk, ik snap gewoon niet waar al die springoefeningen voor nodig zijn. Ik zou veel liever rustig aan doen als Ik er tijd voor heb. Dat is ook goed voor mijn gezondheid."
      P. "je bent de laatste paar jaar wel behoorlijk aangekomen, dan heeft het niet zo veel zin om rustig aan te doen."
      H. " Zo dik ben ik nou ook weer niet. Ik voel me prima."
      P. "Maar weet je nog dat de dokter tegen je zei dat je bloeddruk te hoog is, en dat je daar ze eigen niets van merkt?"
      H. "Je leeft tenslotte maar één keer. Trouwens: ik heb gehoord dat je door oefening echt niet langer leeft het lijkt alleen maar zo."
      P. "Onzin! Je weet dat je je beter voelde toen je niet zo dik was. En het zou goed voor je zijn om wat frisse lucht te krijgen."
    Al doende stelt de hulpverlener de ander in de gelegenheid om hem of haar ervan te overtuigen, dat er reden is tot zorg en verandering. Deze techniek is een manier om ambivalentie te externaliseren en te onderzoeken. Tegelijkertijd kan het de patiënt heel goed verandertaal ontlokken, terwijl hij of zij de noodzaak van verandering verdedigt.

    Het belang van een veranderplan:

    Veranderplan

    Een goed veranderplan is SMART: Specifiek, meetbaar, acceptabel, realisitisch en tijdgebonden. Belangrijk is dat de patiënt het voornemen het veranderplan uit te voeren, tegenover de hulpverlener uitspreekt.

    P. "Wat ik wil veranderen is....":
      1. "stoppen met speedgebruik"[specifiek]
    P. de belangrijkste redenen dat ik wil veranderen zijn....:[acceptabel]
      1. "dat ik in een beschermende woonvorm buiten het ziekenhuis wil wonen."
      2." dat ik niet steeds achterdochtig wil zijn."
      3. "Dat ik ooit wil werken in een kinderkreche."
    P. "De stappen die ik hiervoor zal zetten zijn:"....[Meetbaar]
      1. "Ik laat me begeleiden door iemand van de verslavingszorg."
      2. "Ik Ik zoek andere gebruikers niet meer op."
      3. "Ik neem een ander telefoonnummer."
      4. "Ik vraag de medewerker dagbesteding om uitbreiding van mijn activiteiten."
      5. "Ik praat met mijn behandelaar wanneer ik behoefte voel drugs te gebruiken."
    P. "Andere mensen kunnen mij helpen door":....:
      1."zonder te oordelen naar mij te luisteren wanneer ik hen vertel over mijn dillemma."
      2. "medegebruikers te zeggen dat ik niet meer gebruik en hen te vragen geen drugs meer aan te bieden."

      3. "door een gesprekje met mij aan te knopen over mijn dagactiviteiten."

    P. "Mijn plan werkt wanneer ik....":[meetbaar] tijdgebonden]
      1. "langer dan 2 weken geen speed gebruik."
      2. "langer dan 2 weken contact met andere gebruikers vermeden hebben."
      3. "medegebruikers gezegd heb dat ik niet meer gebruik en dat zij mij geen drugs meer mogen aan bieden."

      4. "elke week anderen heb opgezocht wanneer ik het moeilijk heb."

      5. "mijn afspraken met anderen in 9 van de 10 gevallen ben nagekomen."

    P. "Dingen die mijn plan in de war kunnen schoppen zijn....":
      1. "heftige gevoelens zoals: honger, boosheid, eenzaamheid, "neerslachtigheid en vermoeidheid."
      2. "te hoge verwachtingen aan anderen."
      3. "te hoge eisen aan mezelf."
      4. "Het herstel gaat me niet snel genoeg af."

      5. "Zelfmedelijden: "waarom moet mij dit overkomen?"

      6. "Een terugval niet kunnen verwerken."

    P."Wanneer mijn plan niet werkt dan...":
      1. "bespreek ik dit met mijn hulpverlener of anderen die ik vertrouw en vraag hun hulp
      2. "denk ik na over andere mogelijkheden beter met mijn verlangen naar drugs om te gaan.
      3. "bespreek ik de mogelijkheid van opname in een dd kliniek.

      4. "bedenk ik haalbare stappen."[realistisch]

      5. "weiger ik naar mezelf te kijken als een mislukkeling maar kijk naar alle positieve kanten.

    Op weg naar verandering helpt de hulpverlener de patiënt met het maken van een veranderplan.
    Patiënten zullen eerder bereid zijn te veranderen wanneer ze een plan hebben en wanneer ze hun voornemen hoe te willen veranderen, tegenover iemand anders hebben uitgesproken. Een plan met concrete stappen en opties om te komen tot een verandering is belangrijk omdat de patiënt al brainstormend en denkend over hoe te veranderen, voor ogen krijgt hoe hij kan veranderen. De weg naar de verandering wordt duidelijk.

    Wanneer is een patiënt zover dat hij een veranderplan kan gaan maken?
    De hulpverlener kan de patiënt voorstellen een veranderplan te maken wanneer hij bij de patiënt een aantal signalen van bereidheid tot verandering opmerkt:

    Signalen van bereidheid tot verandering zijn:
    • - toegenomen voorbereidende- en mobiliserende verandertaal;
    • - afgenomen behoud taal;
    • - stappen zetten;
    • - eruit zijn;
    • - verbeelding;
    • - vragen over verandering;
    • - uitproberen;
    Toegenomen verandertaal
    De patiënt spreekt steeds meer verandertaal uit. Met name de hoeveelheid mobiliserende verandertaal is een goede indicator voor de stap naar daadwerkelijke verandering:
      P. "Ik ben er klaar voor"
    zwakkere verandertaal telt ook mee:
      P. "Ik hoop dat het er van komt"
    Afgenomen behoudtaal
    Toename van verandertaal gaat gepaard met afname van behoudtaal. Dat wil zeggen dat de patiënt steeds minder argumenten heeft tegen verandering. De balans tussen verandertaal en behoudtaal slaat door in het voordeel van verandertaal.

    stappen zetten
      P. "Ik heb al 3 dagen geen speed meer gebruikt"
      H. "U hebt het voor elkaar gekregen. Hoe is u dat gelukt?"
    Verbeelding
      P. "stel je voor hoeveel geld ik overhoud als ik stop met speedgebruik."
      P. "Ik heb geen vrienden meer als ik stop met speedgebruik."
    vragen over verandering
      P. "Hoe is het anderen gelukt met speed te stoppen?."
    Uitproberen
      P. "Ik heb gisteren een nieuw mobiel telefoonnummer. de oude simkaart heb ik weggegooid zodat mijn dealer mij niet meer kan bellen. Zijn nummer staat niet meer in mijn telefoonlijst."
    De hulpverlener doet een aantal dingen met deze signalen: Hij lokt zoveel mogelijk meer van deze signalen uit met gerichte open vragen. Hierna geeft de hulpverlener een samenvatting van hoe de patiënt zijn situatie beleefd: de ambivalentie die hij bij de patiënt heeft gemerkt. De objectieve redenen om te veranderen en de voordelen van de huidige situatie, waarbij hij vooral de letterlijke verandertaal van de patiënt centraal stelt en relatief minder diens behoudtaal. Met toestemming van de patiënt geeft de hulpverlener een eigen beoordeling van de situatie van de patiënt. Na deze samenvatting stelt de hulpverlener de hamvraag. De hamvraag is een eenvoudige open vraag naar de volgende logisch te verwachten handeling van de patiënt:
      H. "U wil stoppen met speed. Het levert u geen echte vrienden op, alleen mensen die iets van u willen. U hebt daarna moeite met slapen en dan moet u weer slaapmedicatie vragen. U heeft al vaker geprobeerd te stoppen. U denkt over de consequenties na wanneer het u lukt helemaal te stoppen. Meer geld voor andere dingen houden, uit de scene stappen. andere vrienden zoeken. U wil graag in weten hoe anderen dat vóór u gedaan hebben."afgelopen week heeft u niets gebruikt. Vindt u het goed dat ik u iets vertel hoe het anderen gelukt is te stoppen met speedgebruik?" "Anderen lukte het uiteindelijk om te stoppen door zich een tijdlang te laten coachen door een hulpverlener van de verslavings zorg. Het is natuurlijk helemaal aan u of u ook zo iets zou willen doen.
      "Wat is uw volgend stap?"
    Wanneer de hulpverlener verder opmerkt dat de patiënt overwegend verandertaal uit kan hij overgaan tot het verder uitwerken van de doelen van de patiënt door hem voor te stellen een veranderplan te maken.
      H. "Zullen wij eens gaan kijken naar de mogelijkheden? Vindt u het goed dat om eens te kijken naar een veranderplan....? Zullen wij het veranderplan samen invullen?"
    Hiermee bevestigt de hulpverlener de autonomie van de patiënt. Het is aan hem om akkoord te gaan met het onderzoeken van stappen of mogelijkheden te komen tot veranderen.
    Het kan zijn dat de patiënt weet wat hij wil veranderen. Bijvoorbeeld stoppen met speedgebruik. Het kan ook zijn dat hij nog niet weet wat te veranderen maar wel zijn situatie wil verbeteren. Bij bereidheid kan er gebrainstormd worden over opties zoals:

    Afhankelijk van de situatie en antwoorden van de patiënt bewandelt de hulpverlener een route die leid toe een veranderplan:
    Indien de patiënt al een concreet plan voor ogen heeft begint de hulpverlener op de volgende manier met de patiënt te plannen.
      P. "Ik weet hoe ik met speed kan stoppen het is mij al eens eerder gelukt [ability of kunnen]. Dat was toen ik aan een studie begon. wanneer ik aan een studie begin moet ik stoppen met speed, Mijn medestudenten pikken dat niet[Need of noodzaak]. In september 2015 wil ik beginnen [Desire of willen]. Ik heb ik mij ingeschreven voor psychiatrisch verpleegkundige." In september stop ik met speed.[Commitment, spreekt verbinding met plan uit]"
    In dit plan is er sprake van DARN ofwel voorbereidende verandertaal. Er is een ook een beetje mobiliserende verandertaal. De verandertaal kan nog sterker meer CAT. Dat is de taak van de hulpverlener.
    Een stap om een dergelijk plan verder in de steigers te zetten is er een samenvatting van te geven.
      H. "Wat u dus van plan bent is om te stoppen met speed en wat u daarvoor nodig heb is, in september aan een studie te beginnen?
    De hulpverlener zal vervolgens de patiënt aanmoedigen aan het veranderplan te werken door meer mobiliserende verandertaal ontlokken zoals actietaal, commitment, specificatie, een moment in de tijd de noodzaak van voorbereidingen.
      H. "Hoe klaar bent u daarvoor?"[Ontlokken van actietaal: commitment]
    In plaats van een volledig commitment te vragen is het voor de patiënt eenvoudiger naar de uitvoerbaarheid van een deel van het plan te vragen.
      H. "welke stappen bent u bereid vandaag (deze week)te nemen?"[Ontlokken van actietaal]
      H. "Hoe kunnen anderen u hiermee helpen?"[Ontlokken van actietaal]
      H. "Is dat wat u zich heeft voorgenomen?"[commmitment vragen]
    Het uitspreken van commitmenttaal is niet per se noodzakelijk om patiënten te doen veranderen. De hulpverlener luistert naar wat de patiënt bereid is te zeggen over verandering.
      H. "Wat moet u doen om u in te schrijven voor deze studie?"[specifieker worden]
      H. "op welke datum stopt u met speedgebruik?"[Een datum prikken]
    H. "Welke dingen kunnen u nog meer helpen?"[voorbereiden]
      H. "Wat zijn de risicomomenten"[Hindernissen opsporen]
      H. "Wat kunt dan doen?"[verder uitwerking veranderplan]
      H. "Wanneer en hoe wilt u een evaluatiemoment?"[bereidheid tot zelf monitoren]
      H. "Wanneer vindt u dat u geslaagd bent?""[specifieker worden]
    Hulpverlener brengt expertise met toestemming van de patiënt in.
    Verandertaal zal de hulpverlener zoveel mogelijk reflecteren en samenvatten
    Vervolgens bevestigen en Commitment vragen:

    Welke vaardigheden moet een hulpverlener bezitten om effectief MGV te beoefenen?

    In hoeverre is MGV evedenced based?

    Literatuur
    Arkowitz, H. C.S., Motiverende gespreksvoering in de GGZ. Utrecht. Ekkesia R. (2011)
    Carol L. M, C.S. When Acute-Stage Psychosis and Substance Use Co-Occur: Differentiating Substance-Induced and Primary Psychotic Disorders. Journal of Psychiatric Practice. 6(5):256-266, September 2000
    Cole, S., C.S., Motivational Interviewing and Psychiatry. Focus: The Journal of lifelong learning in psychiatry Vol. IX, No.1 Winter 2011
    McCracken, Stanley G., and Patrick W. Corrigan. 2008. Motivational interviewing for medication adherence in individuals with schizophrenia. In Motivational Interviewing in the Treatment of Psychological Problems, Hal Arkowitz and William R. Miller, eds. 249-76. New York: Guilford.
    Miller, William R.(1983). Motivational Interviewing with Problem Drinkers.Behavioural Psychotherapy, 11, pp 147-172.
    Miller, W. R. and Rollnick, S. (1991) Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behavior. New York: Guilford Press, (1991)
    Miller,William.R., Rollnick, Stephen, Motiverende Gespreksvoering. Utrecht. Ekklesia R. (2005)
    Miller,William.R., Rollnick, Stephen, Motiverende Gespreksvoering, Derde editie, Mensen helpen veranderen. Utrecht. Ekklesia R. (2014)
    Rollnick, Stephen, Miller, William.R., Butler, Christopher, C.,Motiverende gespreksvoering in de gezondheidszorg. Gedragsverandering als je maar 7 minuten hebt. Utrecht: Ekkesia R. (2009)
    Schippers G. M., motiverende gespreksvoering. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 57 (2002), p. 250-265.
    Shuler, Kimberley M.2014. Approaches to improve adherence to pharmacotherapy in patients with schizophrenia.Dove Press. 8, 701–714.

    websites:
    elearning cursus van ggzecademy: Motiverende gespreksvoering 1 t/m 4
    Andreas Vandensande, Psychomotorisch therapeut heeft een zeer goede inleiding in de motiverende gespreksvoering.