Een van de medicijnen die in de wereld van de psychiatrie de laatste jaren veelbesproken is, heet Leponex. Leponex is bedoeld ernstige psychoses bij patiënten met de diagnose schizofrenie tegen te gaan. Gezien de successen van Leponex is de hoop voor schizofreniepatiënten op genezing opgelaaid. Naast euforie, zijn er echter ook twijfels. Dit artikel poogt enige achtergrond informatie over Leponex te verschaffen.
Leponex is een medicijn dat in de vorm van een zachtgele tablet voorgeschreven kan worden aan patiënten met de diagnose schizofrenie. Tot voor kort werd Leponex alleen voorgeschreven wanneer patiënten bij andere medicijnen tegen schizofrenie ofwel antipsychotische medicijnen geen baat bleken te hebben. De laatste jaren zijn artsen steeds vaker geneigd Leponex ook als eerste keus medicijn voor te schrijven bij patiënten met de diagnose schizofrenie. Tot nu toe zijn er ontegenzeglijk spectaculaire resultaten met Leponex geboekt. Sommige patiënten herstellen zo sterk dat ze hun isolement kunnen opheffen dat door hun psychose al jarenlang duurt. Het blijkt zelfs mogelijk dat patiënten weer actief aan het maatschappelijk leven kunnen deelnemen. In de Angelsaksische literatuur wordt gesproken van 'awakenings'. Net als Doornroosje wakker worden uit een jarenlange slaap, of als Lazarus uit de dood opstaan. Het blazen van de loftrompet gaat zelfs zo ver dat er een speelfilm aan gewijd werd (Out of Darkness) waaraan bekende sterren zoals Diana Ross hun medewerking verleenden
Het onmogelijke lijkt met Leponex waar te worden. Schizofrenie lijkt in de toekomst mogelijk te genezen. Iets wat tot voor kort voor een sprookje gehouden werd.

Een hoopvolle ontwikkeling
Voor patiënten met schizofrenie, hun familie en vrienden is dit een hoopvolle ontwikkeling. Schizofrenie is immers een proces met een vaak chronisch beloop dat kan leiden tot enorme angsten en onrust en vrijwel altijd tot maatschappelijk en sociaal isolement en een toestand van afhankelijkheid van de zorg van anderen. Wanneer deze teloorgang op de een of andere manier voorkomen kan worden, zullen zij dit medicijn dan niet als een soort levens elixer willen omarmen? Temeer daar gevreesde bijwerkingen -die bij de zogenaamde klassieke antipsychotica (Bijvoorbeeld Melleril, Cisordinol,, Haldol, Fluanxol, Trilafon, Semap en Orap) kunnen optreden-, zoals: Parkinsonisme: (spierstijfheid, hypokinesie en tremoren), tardieve dyskinesieën, bewegingsonrust, anhedonie(Het onvermogen tot genieten), verlies van initiatief, gebrek aan vitaliteit tot zelfs impotentie en droge mond nauwelijks lijken op te treden. Een niet onbelangrijk bijkomend voordeel van Leponex, lijkt ook dat in tegenstelling tot klassieke anti-psychotica nauwelijks Anti-Parkinsonmiddelen zoals Akineton of Tremblex gebruikt hoeven te worden, hetgeen de patiënten ook de bijverschijnselen van deze middelen bespaart.

Een complete heroriëntatie op behandeling
Voor psychiaters betekent deze nieuwe ontwikkeling een complete heroriëntatie op behandeling. Vooralsnog zijn er voorstanders die hun patíënten in snel tempo instellen op Leponex en een groep die met enige scepsis tegen Leponex aankijkt. getreden. Het is immers niet de eerste keer dat iedereen juichend was over een nieuw en veelbelovend panacee, maar dat achteraf geconstateerd moest worden dat er wat al te enthousiast gereageerd was.
De belangrijkste inzichten van de laatste vijftien jaar waren tot nu toe zuiver protocollair. De doses van de antipsychotische medicatie werd verder verfijnd. Grote doses werden afgezworen evenals uitgebreide coctails van meerdere anti-psychotica gecombineerd met antidepressiva, slaapmiddelen en tranquilizers. Daarnaast kwam men tot het inzicht dat een tijdige en vooral langdurige en blijvende behandeling de kans op succes met anti-psychotische medicatie vergrootte. Het stoppen of het met tussenpozen behandelen met anti-psychotica bleek de kans op terugval te vergroten.
Steeds meer werd de rol van de patiënt zelf erkend en werd de patiënt een onderhandelingspartner die actief bij het behandelingsproces werd betrokken. Ook de voorlichting over schizofrenie aan patiënten en familieleden wordt steeds meer als noodzakelijk gezien om een actieve medewerking van patiënten met schizofrenie te krijgen. Erkend werd ook dat anti-psychotische medicatie ondanks al deze verbetering slechts een lapmiddel is en ook belangrijk nadelige bijverschijnselen veroorzaakt.
Net nu deze inzichten breder zijn doorgedrongen komt er ineens als een duvel uit een doosje een nieuw medicijn waar iedereen naar vraagt en over praat en waar nog relatief weinig onderzoeksliteratuur over is. De scepsis komt dus niet uit de lucht vallen.
Toch lijken de voorstanders van Leponex het pleit te winnen. Steeds vaker worden patiënten ingesteld of omgezet op Leponex. Leponex met in het kielzog de andere atypische antipsychotica lijkt bezig aan een opmars binnen de psychiatrie waarvan te verwachten valt dat de klassieke antipsychotica volledig verdrongen zullen worden.

De jacht op het panacee
Voor de farmaceutische industrie is na tientallen jaren waarin nauwelijks vorderingen werden geboekt, een periode aangebroken van nijvere werkzaamheid. De fabrikant van het medicijn Clozapine met de merknamen Leponex(Sandos) . spint goed garen bij de sterk groeiende vraag naar Clozapine alias Leponex/Clozarine. De andere fabrikanten van farmaceutica proberen het succes van Leponex te evenaren door een medicijn te ontwikkelen dat minstens even krachtig is en wat de nadelen die Leponex wel degelijk blijkt te bezitten niet heeft. In een schier onmogelijk tempo werden de laatste 3 jaar nieuwe middelen op de markt gebracht in een poging het succes van Leponex te evenaren of te overtreffen: Risperdal(Jansen farmaceutica), ZyprexaL(Lilly), Seroquel(Zeneca Farmaceuticals) en het inmiddels alweer van de markt gehaalde(3-11-98)Serdolect(Sertindol,Lundbeck . En meer nieuwe medicijnen staan op stapel. Samen met Leponex worden deze medicijnen beschouwd als een nieuwe generatie en geclassificeerd onder de naam atypische anti-psychotische medicatie.
In tegenstelling tot de klassieke (conventionele of typische)anti-psychotische medicatie die dopamine aanmaak blokkeert, heeft de atypische anti-psychotische medicatie in de hersenen bij dopamine receptoren, een zwakke dopamine blokkerende werking. Deze dopamine -blokkerende werking werd tot nu toe verantwoordelijk gehouden voor het vermogen van de anti-psychotische medicatie om positieve symptomen zoals onrust angst en hallucinaties, te onderdrukken.
Inmiddels zijn er vijf soorten dopamine receptoren in de hersenen bekend onder de namen D1, D2, D3, D4 en D5. Afgezien dat de atypische anti-psychotische medicatie minder blokkerend werkt voor de dopamine werkt deze medicatie blokkerend bij D1 en D2 receptoren terwijl de klassieke antipsychotica relatief sterker blokkerend werken bij de D4 receptoren. Nog onduidelijk is waarom de atypische anti-psychotica in staat zijn de positieve symptomen van schizofrenie zo effectief onderdrukken en tegelijkertijd zo weinig bijverschijnselen hebben.

Clozapine(Leponex) Voortaan in dit artikel Leponex genoemd, heeft heel wat beroering gebracht in de wereld van de psychiatrie waar tot dan toe weinig doorbraken werden bereikt bij de behandeling van schizofrenie. De vraag is of Leponex inderdaad het panacee is voor de patiënten met de diagnose schizofrenie?

Enige feiten over Leponex
Allereerst enige historische feiten. Leponex is niet nieuw. In 1958 werd het voor het eerst gesynthetiseerd en in 1962 werd de effectiviteit vastgesteld. Vanwege de kans op agranulocytose waarvan wereldwijd ongeveer 42 met fatale afloop, werd Leponex in de jaren zeventig van de markt gehaald.
In Engeland werd Leponex opnieuw geïntroduceerd met uitgebreide bloedcontroles om zo het risico op agranulocytose zo sterk mogelijk te beperken. Voornamelijk vanwege de kans op agranulocytose werd in eerste instantie bij een psychose niet meteen gestart met Leponex maar dienden patiënten eerst duidelijk geen baat te hebben bij achtereenvolgens 2 andere antipsychotica en/of teveel last hebben van bijvoorbeeld extrapiramidale bijwerkingen.

Door regelmatig bloedonderzoek en voorzorgsmaatregelen lukte het agranulocytose met fatale afloop tot bijna 0% te beperken. Inmiddels is bekend dat bij 1 tot 2 % van de patiënten die Leponex gebruiken agranulocytose onstaat. Patiënten die Clozapine gebruiken worden daarom dringend geadviseerd melding te maken van lusteloosheid en zwakheid, koorts een zere keel alsmede klachten die op griep lijken of welke andere vorm van infectie dan ook. Wanneer daadwerkelijk agranulocytose ontstaat wordt het gebruik onmiddellijk gestaakt en wordt een regiem van antibiotica ingesteld om de kans op infecties zo klein mogelijk te houden. Na verloop van tijd herstelt het aantal witte bloedlichaampjes en wordt het afweersysteem herstelt.
Gezocht werd ook naar duidelijke patiënt karakteristieken die verband houden met agranulocytose en Leponex-gebruik. Ondanks dat deze karakteristieken tot dusverre niet overtuigend aangetoond konden worden lijkt wel een grotere kans wanneer patiënten reeds met andere antipsychotische medicatie agranulocytose ontwikkelden. Agranulocytose lijkt meer voor te komen bij vrouwen, ouderen en bij patiënten die lijden aan verwaarlozing en ondervoeding en een ernstige lichamelijke ziekte hebben. Patiënten met hematologische reacties op andere medicijnen lopen ook een grotere kans om agranulocytose te ontwikkelen.
Behalve agranulocytose bleek Clozapine echter nog over meer ernstige bijwerkingen te beschikken waarmee patiënten en artsen terdege rekening moeten houden: Insulten 1 tot 5 %, Afhankelijk van de ingestelde dosis, cardiovasculaire effecten bij patiënten die bekend zijn met cardiovasculaire problematiek en orthostatische hypotensie. Ook een potentieel fataal complex van symptomen bekend als het neuroleptisch maligne syndroom wordt in verband gebracht met Leponex, met name bij patiënten die tevens gebruik maakten van lithium. De kans op tardieve dyskinesie bij Clozapinegebruik is kleiner dan bij klassieke anti-psychotica maar kan niet uitgesloten worden. Artsen moeten zich tevens bewust zijn van de kans op ademhalingsdepressie wanneer Clozapine samen gebruikt wordt met benzodiazepines zoals bijvoorbeeld Seresta, Valium, Stesolid en Tranxene. Andere bijwerkingen van Leponex die voor patiënten belastend kunnen zijn, zijn overvloedige speekselproductie die vooral 's nachts als hinderlijk wordt ervaren, gewichtstoename duizeligheid en blozen. Veel patiënten vinden baat door 's nachts een handdoek op hun kussen te leggen, regelmatig te joggen. Duizeligheid lijkt een klacht te zijn die na verloop van tijd overgaat.

Afgezien van de bijwerkingen bleken niet alle patiënten met de diagnose schizofrenie baat te hebben bij Clozapine(Leponex). Ook bij patiënten blijkt een grote scepsis te bestaan t.o.v. nieuwe medicatie. Zeker wanneer men al jaren dezelfde medicatie gebruikt. De afkeer bij oudere patiënten van bijwerkingen is groot evenals de angst voor agranulocytose. Ook speelt mee dat men bang is het broze evenwicht wat bereikt is weer kwijt te raken wanneer men overstapt op een ander medicijn -voor velen gezien hun ervaringen in het verleden geen ondenkbeeldig risico-. Voor een aantal patiënten blijkt het moeilijk medicatie zelf te beheren. Medicatie blijft dan vaak onaangeroerd en wordt onregelmatig ingenomen hetgeen niet tot een verbetering in hun toestand leidt. Sommige patiënten vinden hun psychotische ervaringen niet hinderlijk, integendeel, zij zouden deze ervaringen niet willen missen. Dit vormt geen motivatie voor een medicijn zoals Leponex.

Zoals hiervoor al werd beschreven is het succes van Clozapine(Leponex) groot. Het medicijn bleek effectiever dan alle tot dan toe bekende anti-psychotica. 30 tot 50% van de patiënten die geen baat hadden bij de behandeling met klassieke anti-psychotica verbeterde met Leponex, alhoewel deze verbetering soms een half tot heel jaar in beslag kon nemen. Ondanks verwoede pogingen is dit succes voorlopig nog niet geëvenaard laat staan overtroffen door de medicatie van dezelfde atypische generatie. Zyprexa lijkt momenteel de hoogste ogen te gooien.
Ook voor Leponex dient het protocol betreffende de wijze van toediening steeds verder verfijnd te worden.
Wanneer patiënten herstellen zijn ze toegankelijker voor informatie over hun toestand en training hoe met hun ziekte om te gaan. Zonder een intensieve training en begeleiding bij het verwerken van hun ziekte en hoe hier mee om te gaan, is de kans op terugval door bijvoorbeeld het staken van de medicatie, groot.
Vanwege de complexiteit van de symptomen van schizofrenie, de behandeling, de medicatie en haar bijwerkingen moet de intensiteit en duur van een dergelijke begeleiding, groot zijn. Daarnaast moet samen met patiënten gewerkt worden aan een netwerk van kennissen, vrienden en familie wat eveneens goed op de hoogte dient te zijn van de ins en outs van schizofrenie, medicatie e.d. zodat patiënten niet onnodig geconfronteerd moeten worden met vooroordelen, het buitengesloten worden en stress die hiermee gepaard kan gaan.

Doordat patiënten met schizofrenie vaak al lang niet meer aan de praktijk van het leven van alledag deelnemen, is de drempel om terug te keren groot. Patiënten dienen hun onzekerheid te aanvaarden en moeten vaak opnieuw getraind te worden in het oplossen van dagelijkse problemen.

Een wondermedicijn?
Ook Leponex is niet het panacee gebleken waarmee schizofrenie genezen kan worden gezien het succespercentage. Ook Leponex en andere atypische antipsychotica kunnen leiden tot bijverschijnselen zoals tardieve dyskinesie. Net als alle andere anti-psychotische medicatie moet Leponex blijvend gebruikt worden.
Wel is Leponex een belangrijke vooruitgang gebleken voor een niet onaanzienlijk aantal chronische patiënten en de kwaliteit van hun bestaan. De kosten van Leponex zijn ondanks dat Leponex sinds kort is opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem, vooralsnog onaanvaardbaar hoog. Deze hoge kosten gaan binnen de totale psychiatrische zorg ten koste van de noodzakelijke begeleiding en training van patiënten en zal op de lange duur weer leiden tot terugval. De kosten zijn mede zo hoog doordat bij patiënten blijvend een regelmatig bloedonderzoek moet plaatsvinden om de risico's voor agranulocytose te beperken. Hiermee vormt het gebruik van Leponex ook een belasting die op de lange duur wel eens te groot zou kunnen zijn voor patiénten om levenslang vol te houden.
Het is duidelijk dat het succes van Leponex hoe groot ook, voor een belangrijk deel afhankelijk is van hoe patiënten en hun omgeving hiermee omgaan. Er zullen dan ook voldoende middelen gereserveerd moeten worden om patiënten en hun te informeren en trainen hoe met hun ziekte en medicatie om te gaan. Vanwege de complexiteit van deze factoren zal ook deze begeleiding een min of meer blijvend karakter moeten krijgen.

© Frank Strijthagen